瑞芬太尼在TIVA中的相关指南演示教学.ppt

术 后 镇 痛 瑞芬太尼 0.0125－0.0500 μg/kg·min 持续输注可获得良好的术后镇痛效果 Eur J Anaesthesiol 2003,20:385 瑞芬太尼 0.005－0.008 μg/kg·min 持续输注可获得良好的术后镇痛效果 国内资料 《Anesthesiology》杂志2008年8月报道 术中使用临床效应浓度的瑞芬太尼可诱 发急性阿片源性痛觉过敏（OIH）和耐受 存在浓度效应和时间效应 阿片源性痛觉过敏 阿片类药物在临床广泛应用 病人需要达到镇痛作用时阿片类药物的 剂量需求增加 耐药性与OIH 阿片源性痛觉过敏 阿片类药物诱发的痛觉过敏(opioid-induced hyperalgesia, OIH)是指由于使用阿片类药物 后导致的对伤害性刺激敏感性增加 机制还未十分明确，但是目前普遍认为是由于 外周和中枢神经系统的神经塑型改变导致传导 通路的敏感性增加，从而导致痛觉过敏 利用动物神经元证明这些现象与NMDA受体电流 的增强有关 阿片源性痛觉过敏 两种不同的药理学现象 耐药性（脱敏作用） OIH（致敏作用） 在治疗前后对病人进行疼痛感觉和镇痛 敏感性的定量测试可以有助于二者的区分 阿片源性痛觉过敏 给予阿片类药物可发生进行性的持续痛觉 阈值基线下降，因而导致了痛觉过敏 不同给药方式：鞘内注射、皮下给药、 静脉滴注 阿片源性痛觉过敏 相关证据 实验研究 在围手术期,既往有阿片类药物使用史患 者所要求的药物剂量更大，并且主诉疼痛 更剧烈 阿片类药物治疗一段时间后就会出现药物 止痛作用的下降,手术中静脉使用阿片类药 后就有此情况发生 相关证据 临床研究 阿片源性痛觉过敏 OIH与阿片类药物剂量的关系 小剂量阿片类药物 通常治疗量 大剂量阿片类药物 阿片源性痛觉过敏 均可导致OIH的发生 阿片类药物介导痛觉过敏的神经机制 中枢谷氨酸能系统的作用 耐药性和痛觉过敏可能有相同的细胞机制 ———通过谷氨酸能系统的激活发生作用 阿片受体的作用 脊髓强啡肽的作用 OIH的治疗 针对原因进行治疗 目前常用的药物 NMDA受体拮抗剂 α2-激动剂 COX-2抑制剂等 阿片源性痛觉过敏 氯胺酮 麻醉作用——NMDA受体拮抗 围术期使用小剂量氯胺酮可以减少OIH 或耐药性的发生 OIH的治疗 α2-受体激动剂 可乐定 作用机制还有待进一步深入探讨研究 OIH的治疗 瑞芬太尼在TIVA中的应用 侯丽宏 第四军医大学西京医院麻醉科 2009.04.26 t1/2keo 如果持续输注5个T1/2keo，可以认为 效应室的药物浓度达到稳态 时量相关半衰期（context-sensitive half time, t1/2cs ） 是指按一定输注方案给药维持恒定血药 浓度一段时间，停止输注后，中央室血 药浓度降低50%所需时间 在临床麻醉中，根据t1/2cs可很好地预测 病人的苏醒时间 常用麻醉药的时量相关半衰期 芬太尼 硫喷妥钠 阿芬太尼 丙泊酚 瑞芬太尼 输注时间 (hr) Hughes et al 1992 分布 瑞芬太尼静脉注射后起效快，单次注射后的 峰浓度时间为1.5 min, 而芬太尼和吗啡的达 峰浓度时间分别为3～4 min和20 min 与成人和年长儿比较，瑞芬太尼在低龄组小儿 中分布容积更大。对于老年人，由于体液量 的减少一般达15%左右，所以瑞芬太尼的分布 容积较小，清除率也低 代谢 瑞芬太尼的化学结构为哌啶环上连接一个 酯的结构, 容易被血液和组织中的非特异性 酯酶水解, 以肝外代谢为主 各年龄组药物的半衰期相似 排泄 临床剂量范围内瑞芬太尼的代谢基本 不影响肾功能，也不受肾功能的影响 瑞芬太尼酸 瑞芬太尼的优点 第一个真正意义上的 超短效阿片类药物 起效迅速、作用时间短 消除迅速，连续输注无蓄积作用