母婴保健技术服务执业许可申请书-哈尔滨行政审批网.DOCVIP

附件1： 母婴保健技术服务执业许可 申请书 申请单位： 哈尔滨XX医院 申请日期： XX年XX月XX日 哈尔滨市卫生和计划生育委员会制 附表1—1 填 表 须 知 一、签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律、法规、工作规范和标准，确知享有的权利和应承担的义务，并填写“申请单位保证书”。 二、申请单位在填写单位名称时，应使用卫生行政依法核准的名称全称。 三、所附材料均应使用A4规格纸张打印，并加盖单位公章。 四、申请人应当使用钢笔或签字笔工整填写表格或签字，可以打印，不须申明的事项请注明“无”，不得空项，填写内容应完整、清晰、不得涂改。 申请单位保证书 本申请单位谨此确认，本申请表所填内容及所附资料均真实、合法、无虚假成分。如有不实，本单位愿承担相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（公章） 法定代表人（签字）XXX XX 年 X 月 X 日 XX年 X 月 X 日 附表1—2 申请单位 哈尔滨XX医院 机构性质 营利√ 非营利 单位负责人 XXX 机构类别 综合医院√、妇幼保健、 中心卫生院、乡镇卫生院 法定代表人 XXX 所有制形式 全民 集体 个体 中外合资√ 独资 其他 单位地址 哈尔滨市XX区（县）XX街XX号 联系电话 0451 XXX XXX XX 职工人数 XX人 固定资产 XX万元 从事专项 技术人员数 XX人 专项技术服 务使用面积 （平方米） 分娩区： XX 计划生育手术区：XX 产科、计生门诊区：XX 剖宫产手术室：XX 医疗机构登 记号 黑卫医证营字哈第XXXX号 原母婴技术执业 许可证号 —— 申请许可项目：（√） 助产技术（ √ ）、计划生育手术（ √ ）、终止妊娠手术（ √ ），具体项目为： 1、助产技术（含剖宫产√ 不含剖宫产 ）；（√ ） 2、宫内节育器放置术、宫内节育器取出术；（ √ ） 3、人工流产负压吸引术；（ √） 4、药物流产术；（√ ） 5、人工流产钳刮术；（ √） 6、应用麻醉镇痛技术实施负压吸宫术；（ √ ） 7、中期妊娠引产术；（ √ ）√ 8、缓释系统避孕技术（皮下埋植剂放置术、皮下埋植剂取出术）；（ ） 9、各种女性绝育术及女性绝育术后的复通术；（ √ ） 10、各种男性绝育术及男性绝育术后的复通术；（ √ ） 申报材料： 电子版一份，纸质版一份 收到日期：XX年XX月XX 日 编 号 材 料 名 称 页 数 1、开展母婴保健专项技术服务书面申请 2、《母婴保健技术服务执业许可申请书》 3、《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》 4、《医疗机构执业许可证》正、副本（有效页）复印件 5、相关专项技术服务区（分娩区、计生区域、产科剖宫产手术室）平面布局简图（电子版1份，纸质2份） 6、制度：产科制度21项（目录）；计生制度22项（目录） 7、母婴保健技术服务人员提供专业学历证书复印件，专业技术职称证书复印件，医师执业证复印件，《母婴保健技术考核合格证书》复印件，护士提供护士执业证书复印件 注：以上申报材料按统一要求排序，首页为卷内文件目录，纸质版用透明塑料拉杆夹按序号装订。 表1—3 区、县（市）卫生和计划生育委员会意 见 同意 签 字（章）： XXX XX年 XX 月 XX日 市卫生和计划生育委员会行政审批办公室工作人员意见 同意 签 字（章）： XXX XX年 XX 月 XX日 市卫生和计划生育委员会行政审批办公室意见 同意 签 字（章）： XXX XX年 XX 月 XX日 市卫生和计划生育委员会意见 同意 签 字（章）： XXX XX年 XX 月 XX日 许可证号及