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异地医药费核销面临的难点及对策 　　摘要：本文就当前异地医药费核销现状，从基层工作者角度出发，分析了异地医药费核销过程中存在的难点，并从异地医药费实时报销系统建设、医疗机构信息标准化建设、统一医疗机构费用构成、医疗费票据的防伪、核查以及医疗机构医师医疗行为医保监管等方面提出了对策。 　　关键词：异地医药费 核销 难点 对策 　　医疗保险制度的完善与不断发展，保障了国家“病有所医”目标的实现，维护了社会的稳定。随着经济、文化、技术水平的不断提高，人们日益追求更高水平的医疗救治能力。因此，人们的疾病就治与康复治疗需求，越发向医疗技术水平高、医疗资源集中的地区，尤其向北京、上海、广州、天津等中心城市转移。由此造成了这些地区医疗资源紧张，医疗机构人满为患，患者因不能及时就医耽误了病情，更增加了就医成本，家庭需要承受巨大的经济压力。同时，中国已经进入到老龄化社会，老年人群体中，有一些人员异地安置或者长期居住，发生的异地医疗费用报销也越来越增多。因此，医保经办机构要处理的跨统筹区域就医业务不断增加，基金支出也面临着巨大压力。 　　异地医药费的核销，是指参保人员因治病、外出期间突发疾病、异地居住等原因，在参保地以外的医疗机构就医支付的医药费，在社保经办机构进行核算的业务。就当前社保管理体系而言，实现异地实时结算还是一个愿景，不仅是顶层制度设计缺乏，各地医保政策规定差异大，医、保、患三方面协调配合难，使得社保经办机构核销业务操作难度巨大。因此，异地医药费回统筹属地办理，依然是参保人员的无奈选择。 　　一、异地医药费核算的现状 　　进入21世纪，随着人们生活水平提高、人均寿命增长和老龄社会的到来，慢性病群体规模快速增长，加上国家大力推进全民医保工程，医保基金支付面临着巨大挑战。由于我国医生资源的稀缺性与人民群众日益增长的看病就医需求的矛盾越发突出，更增加了“看病难”问题的解决难度。当前，各地社保部门对异地医药费主要采取事后报销模式，即，异地医药费先由参保人员个人现金垫付，就医行为结束后，再回属地社保经办部门按照属地政策核销。参保人员核销药费的时间周期普遍很长，个人和家庭的经济压力往往巨大。同时，由于各地医保政策差异性大，社保部门核销费用时，必须要先去了解异地医保政策，才能较为准确地核定药品、诊疗项目等是否符合规定，这就使得经办机构要花费更多的人力、物力、精力和时间去审核药费。随着医疗技术的飞速发展，新手段、新设备、新药品的大力推广与应用，更增加了异地医药费核销的难度。 　　二、异地医药费核销面临的难点 　　当前，各地区的医保统筹层次不同，社保经办机构对异地医药费核销的规定侧重不同。有的地区设定了异地医药费一个报销高限，超过限额以上部分不予核销，或是对超过部分按一定比例核销。也有的是对药品及诊疗项目设定不同的报销比例，分类核销。还有的按病种分类设定报销限额，等等。不管报销办法千差万别，对于社保经办部门来讲，在核销异地医药费时，都存在以下几方面的难点。 　　1.非医保药品及诊疗项目审核难。国家公布的2010版医保目录，各地按照本地实际进行了增减，同一种药品，有的地方纳入医保，而有的地方则规定个人自付。患者由于在医院处于不对等地位，主治医生如不主动提示，绝大多数人不清楚治疗过程中用的是医保药还是自费药，回到属地报销时，才知道有的药品报不了。大型的综合医疗机构，近些年来引进了大量的新技术、新疗法，增加了很多大型治疗设备等，治疗一个疗程费用巨大，社保核销费用多数是个人要自行负担一定比例的，有的项目还未纳入医保范围。而患者往往是慕名前往，盲目治疗。因此，发生的这些项目费用，多数医院的结算明细没有明确标识出是否医保项目，核销人员需要逐一审核，既要对比本地规定，又要查询医院所在地区的医保规定，费时费力，增大了核销审核过程的时滞。另一方面，这些项目费用往往巨大，医保基金虽然核销了大部分费用，参保人员个人需要负担的部分也不少，这也是引发“看病贵”问题的一个重要根源。 　　2.特需项目或特需科室收费标准核准难。异地就医治疗，特别是北上广地区的医疗机构，由于全国各地的患者蜂拥而至，而医疗资源有限性，无法满足当前的就医需求。患者如通过正常就医途径，往往几个月也难以实现就医治疗。应运而生的，一些医院开设了特需诊疗项目、特需科室、特需病房等高端医疗消费。患者为了及时治病，不得不花高价满足就医需求。对于这些特需项目产生的费用，要远高于正常收费。在社保审核时，有些项目虽然是必须的、正常的项目，由于无法用普通医疗收费标准进行核算与扣减，只能全部由个人自行承担了。 　　3.医药费真实性判断难。参保人员就诊的医疗机构管理水平、技术力量等差异性很大，报销地社保部门对其医疗行为无制约手段。由于患者报销都是事后核销，就医行为是否真实、费用发生是否是实际支出等，需要社