慢性病管理-1课件.pptVIP

诊疗管理流程 （1）将已知的和通过健康管理过 程发现的慢性病如糖尿病、 高血压等患者按管理规范进行管理，时间为3个月； 实施流程 1.强化管理期：3个月 （1）确定诊疗对象 方法1：已知的糖尿病,高血压,高血脂, 肥胖、冠心病、脑血管病等慢性病患 者纳入管理范畴； 方法2：通过健康教育课开发需求，对 有需求的对象进行登记,经全面检查后 确定； 方法3：通过周期性健康检查和高危人 群筛查发现的病例和亚健康状态者。 （2）实施步骤 第一步:建立健康档案； 第二步:健康评估。 《中华医学会糖尿病学会关于代谢综合征的 建议》和《我国缺血性心脑血管病发病危险 的评估模型》： 代谢紊乱者 危险、中度危险、高度危险、极高度危险评价； 心脑血管 患者10年心脑血管发病的危险度进行评估。 第三步：健康干预。制定个体化的诊疗管理方案 实施流程 2.巩固期 ：8个月（从第4~12月） 对规范管理的病例继续管理； 3.随访期 第2年及以后,直至终生， 对经过规范管理各项指标达标的病例进行随访、指导，防止中断控制。 方法与内容 （1）健康教育 讲座 患者自我教育 （2）健康咨询：跟踪个体量化指导 糖尿病诊疗管理要点1.目的 有效控制血糖水平,延缓并发症发生, 提高生活质量,延长健康寿命,降低疾 病负担。 糖