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全民免费医疗市场化之路英国经验对中国医改启示 　　[摘要]三十多年以前，英国全民免费医疗是镶嵌在市场经济体中的计划经济体制。在这种政府包揽医疗筹资与服务提供的体制中，计划经济的弊端一应俱全，尤其是短缺现象严重。自1979年开始，英国全民免费医疗走上了市场化的道路，其核心就是将付费者与服务提供者分开，并同时推进两者的法人化。在公共部门内部形成竞争性服务购买关系并建立契约化市场关系，即所谓“内部市场制”，是全球性新公共管理运动的最主要模式之一。2011年，英国开始推进新一轮医疗体制改革，试图将购买医疗服务的权力从法人化的公立机构转交给民间组织，体现了英国新政府大力推动政府公共服务外包的新努力。中国新医改的核心就是健全基本医疗保障体系，并通过医保机构代表民众购买医疗服务。英国在三十多年的医改中建立新机制并不断加以完善的经验，对于中国的新医改具有重要的借鉴意义。 　　[关键词]医改；全民免费医疗；内部市场制；新公共管理运动 　　[中图分类号]C913.4　[文献标识码]A　[文章编号]1003―8353(2011)10―0025―07 　　医疗体制改革是不是一个世界性难题，这姑且不论，但世界上的很多国家都在不断地进行医改，这倒是事实。美国奥巴马总统2010年末签署的医改法案尚未完全付诸实践，而为了医改法案的生命能够延续下去，民主党与共和党在美国国会和某些州依然缠斗不休。在大西洋的另一侧，英国的新一轮医改也开始启动了。2011年1月19日，英国保守党与自由民主党联合政府在卡梅隆首相的领导下，向下议院提交了《健康与社会保健法案》(The Health and soeial Care Bill 2010―11)，迈开了新医改的第一步。新法案的核心是改革已有的初级卫生保健信托机构(Primary care trusts，PCTS)，由全科医生联盟(GP consortia)取而代之。在英国，“初级卫生保健信托机构”的主要职能是为相当一大部分医疗保健服务付账，在一定程度上相当于我国的医保机构。英国的新医改，其核心就是对医疗服务的付费者进行改革，希望改善其治理结构，提高其服务水平，最终促进医疗服务提供者之间的竞争。 　　中国新医改的最新政府指导原则是“保基本、强基层、建机制”。所谓“保基本”，就是建立健全基本医疗保障体系，让广大参保者不会因为没钱而不去看病；所谓“强基层”就是强化城乡社区卫生服务机构的服务能力，吸引老百姓“小病进社区”；所谓“建机制”就是建立一整套新的机制，让医疗机构具有努力改善服务的内在动力。可以说，中国新医改在“保基本”方面已经迈开了大步，在“强基层”方面政府也砸了不少钱，但是在“建机制”方面却步履蹒跚。恰恰在后两个方面，尤其是最后一个环节，英国的新医改能给我们带来很多新的启示。 　　作为老牌经济发达国家，英国在“保基本”方面可以说早就功德圆满了。早在二十世纪四十年代，英国就在世界上率先建立全民免费医疗体制，成为全民医疗保障的典范，也成为福利国家的典范。中国人对于“全民免费医疗”的高昂兴致已经无需赘言了。然而，很多国人一根筋地将“全民免费医疗”理解为医疗服务的计划体制，即国家对医疗筹资和服务实行统包统揽；更有甚者，很多人不仅持这样的看法，而且还对此赞赏有加，认定不如此就不能推进中国的新医改。 　　那么，全民免费医疗是不是等同于医疗的计划体制?在医疗领域实行计划体制究竟是否可行?医疗卫生体制中国家与市场的关系究竟如何?对这些问题的回答，都关系到我国新一轮医药卫生体制改革的战略方向。在一个开放的时代，为了不迷失方向，我们还是应该仔细放眼看一下世界。只要提到“全民免费医疗”，我们就必须要考察其鼻祖和典范――英国的医疗卫生体系。事实上，在过去三十多年，英国的全民免费医疗制度正不断地迈向市场化，其制度变革的战略选择以及战术性制度安排，都值得我们仔细玩昧。 　　一、英国全民免费医疗的旧体制 　　英国全民免费医疗体系的正式说法是“国民健康服务”(National Health Service，简写“NHS”)。由于英国是这一模式的首创者，因此这一模式在全世界又被简称为NHS模式”。英国的NHS体系建立于1948年，是全世界最大的政府办医疗卫生服务体系，服务范围涵盖了从预防到康复、从孕妇检查到临终护理、从头疼脑热到心脏搭桥等各类医疗保健服务。所有英国合法居民都有权基本上免费享受NHS的服务；另外，欧共体或与英国签订互惠协议国家在英国居住的人也有如此待遇。所谓“基本上免费”，是指民众在看病治病时还需要支付小额费用，主要是用于购买处方药。 　　由于英国实行全民免费医疗，因此很多中国人便依据中国的经验，认定英国一定会建立大量的公立医疗机构，然后政府直接向这些机构下拨事业费，让它们好好为人民服务。为了做到最后一点，政府自然要建立