心力衰竭的治疗幻灯片.pptVIP

从2007年中国心衰指南谈慢性心力衰竭的规范化治疗 易晓君 湘乡市人民医院 新指南传达了一系列的新观念 1.慢性心衰的主要机制——心肌重构 新指南 新观念 2.慢性心衰的阶段划分和防治策略 心力衰竭的四个阶段 A：前心衰阶段（pre heart failure） B：前临床阶段（pre clinical heart failure） C：临床阶段 D：难治性心衰：需特殊干预治疗 提供从预防到治疗的全面概念，以及不同阶段的治疗对策 3.肯定了BNP/NT-proBNP在心衰临床评估中的重要价值；首次在CHF诊治中引入生物学标志物测定方法。 BNP有助于心衰诊断和预后判断 BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难 心衰经治疗，BNP下降提示预后改善BNP＜100pg/ml不支持心衰诊断 NT-proBNP水平也随心衰程度加重而升高，与BNP具有同样的诊断和预后判断价值 4.慢性心衰的药物治疗 继续肯定利尿剂、ACEI、β阻滞剂和地高辛的疗效 推荐应用血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 醛固酮受体拮抗剂（螺内酯） 均肯定其改善预后的作用 β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 孰先孰后并不重要 关键在于尽早合用 神经内分泌激素抑制剂联合应用问题 推荐β阻滞剂＋ACEI 黄金搭档 RAAS阻滞剂： 三药合用不推荐 二药合用：ACEI＋螺内酯 优于 ACEI＋ARB 5.慢性心衰非药物治疗 心脏再同步化治疗（CRT） 埋藏式心脏除颤复律器（ICD） CRT-D（CRT＋ICD） 均具有降低病死率，改善预后作用 指南中推荐的各种药物及其 对慢性心力衰竭的疗效 指南中推荐的各种药物及其 对慢性心力衰竭的疗效 慢性心衰治疗药物的评价 药物治疗的5个步骤 第一步 应用利尿剂 只要有液体潴留征象，利尿剂须最早应用缓解症状快，只需数小时或数天 液体潴留不消除，ACEI和β受体阻滞剂疗效差，不安全 第二步 尽早加用ACEI或β受体 阻滞剂 两药均能降低病死率，改善预后 早使用，早受益 敦先孰后，均可以 ，可因人和病情作出选择 从先加ACEI到不强调加用先后次序 原因： 1.CIBISⅢ试验 2.β受体阻滞剂可防止心源性猝死 3.心衰早期交感神经激活在先 第三步 ACEI和β受体阻滞剂合用 两者有协同作用，合用受益更大 尽早合用，先用的药无须达到目标剂量或最大耐受剂量 第四步 再加用地高辛或螺内酯 加用哪一种药，可酌情选择 建议： 心功能Ⅱ级以上者加用地高辛 心功能Ⅲ或Ⅳ级者加用螺内酯 第五步 可能需要加用地高辛和螺内酯，并 采用其他特殊干预 仅适用于重度和顽固难治性心衰 多种药物合用不良反应增多，须密切观察 慢性心力衰竭的治疗步骤  新指南主要内容 药物的应用 利 尿 剂 在心衰治疗中的地位 1. 开始应用后数天即可消除液体潴留 2.合用应用利尿剂是其他治疗心衰药物成功关键之一 3.心衰标准治疗必不可缺少的组成部分 利尿剂的临床应用（一） 1.适应证：所有心衰（I类、A级）伴现有或曾有液体潴留的患者 2.必需最早应用 3.利尿剂应与ACEI、β受体阻滞剂合用（ I类、B级） 利尿剂的临床应用（二） 4.首选襻利尿剂，轻度液体潴留适用噻嗪类 从小剂量开始 病情控制后以最小剂量长期维持 氢氯噻嗪100mg/d达最大效应 呋塞米剂量不受限制（I类、B级） 6.利尿过程出现低血压和氮质血症的评估 利尿剂的临床应用（四） 利尿剂抵抗 临床表现：液体潴留伴心衰症状恶化 处理对策: 1.呋塞米40mg静注，继以10～40mg/h静滴 2.合用≥2种剂尿剂 3.短期应用小剂量增加肾血液药物 多巴胺100～250μg/min 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） ACEI循证医学证据（一） 1.Garg等32项临床试验荟萃分析 ACEI 3870例、安慰剂对照组3235例 结果:ACEI显著改善预后 总死亡↓23%（P＜0.01） 死亡或住院率↓35%（ P＜0.01 ） 左室功能不全的无症状者较少发至： 症状性心衰