医疗机构设置申请受理通知(存根)详解.docVIP

医疗机构设置申请受理通知（存根） 编号： 设置医疗机构的申请，经审理同意受理，正式受理日期为 年 月 日。 经办人 厦门市思明区卫生局（章） 2004年 月 日 医疗机构设置申请受理通知 编号： 设置医疗机构的申请，经审理同意受理，正式受理日期为 年 月 日。 特此通知 厦门市思明区卫生局（章） 2004年 月 日 医疗机构设置申请收件表 提交人： 联系电话： 收件人： 收件时间： 年 月 日 序号 提交材料清单 份数 备注 1 设置医疗机构申请书（备案书） 2 可行性分析报告 2.1 申请单位名称、基本情况，申请人姓名、年龄、专业履历、身份证明； 2.2 所在地周围人口、经济和社会发展等概况；所在地人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率； 2.3 所在地医疗机构分布情况及医疗服务需求分析；拟设医疗机构名称、选址、功能、任务、服务半径； 2.4 拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位； 2.5 拟设医疗机构的组织结构、人员、仪器、设备配备； 2.6 拟设医疗机构的污水、污物处理方案；拟设医院的通迅、供电、上下水道、消防设施情况； 2.7 拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响； 2.8 资金来源、投资方式、投资总额、注册资本；拟设医疗机构的投资预算；拟设医疗机构五年内成本效益预测分析； 2.9 申请设置单位或设置人的资信证明。 3 选址报告 4 建筑设计平面图 5 协议书 6 医务人员的聘用意向书、原执业注册机构拟同意意见及相关资格证明 7 合法的房屋或用地产权证明或房屋租赁意向书. 注：此件一式两份，提交人和收件人各一份 设置医疗机构批准书(样式) 批准文号： 卫医字（ ）第 号 ： 经核准同意 举办 ，并按照下列事项设置医疗机构： 类 别： 名 称： 选 址： 床位（牙椅）： 服务对象： 诊疗科目（含医技科室）： 主要负责人： 各科室负责人（含医技科室）： 投资总额： 万元 （计划投资） 注册资金（资本）： 万元 （必须达到） 其 他 本批准书有效期至 年 月 日止。 附件：《设置 有关问题的要求》 批准机关：（章） 年 月 日 设置医疗机构备案回执 编号： ： 年 月 日报我局的《设置医疗机构备案书》收到并已 备案。核定项目如下： 类别： 名称： 诊疗科目： 其它 此复 卫生局（章） 年 月 日 医疗机构名称核准通知函 批准文号 字（ ）第 号 ： 你单位名称申请核定表及有关文件材料收悉，经审查，核 准名称为： 核准机关（章） 年 月 日 注：本通知函一式两份，一份由申请单位（人）保存，一份交登记机关。 医疗机构设置申请不予受理通知（存根） 编号：