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PAGE PAGE 3 建设工程安全监督竣工综合评定申请表 我单位： ， 建设的 工程（安监备案注册号： ）已全部施工完毕；现场机械设备、临时用电、临建（宿舍、食堂、办公、仓库、围墙、大门等）等临时设施已拆除；施工人员已撤离施工现场；建筑垃圾和生活垃圾已清理干净。施工现场已具备竣工条件，现申请竣工安全监督综合评定。 建设单位（章）： 施工单位（章）： 监理单位（章）： 申请日期： 年 月 日 工 程 概 况 表 工程名称 工程地点 结构类型 层数 建筑面积 开\竣工时间 形象进度 单位名称 安全生产许可证书（资质）编号 法定代表人/电话 项目负责人/电话 建设单位 设计单位 勘察单位 监理单位 总包单位 分包单位 分包内容 单位名称 附：1、建设工程安全监督备案表，2、施工许可证，3、终止施工安全监督告知书 附件1 安全生产标准化自评报告 工程名称：工程类别： 工程名称： 工程类别：□房建工程（□住宅/□厂房/□公建） □市政工程（□路/□桥/□管线） □装饰工程 建筑面积： 工程造价： 结构类型： 结构层数（长度）： 地下层数（深度）： 工程结构最大跨度： 实际开工时间： 计划竣工时间： 建设