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建筑企业农民工（参保）工伤认定申请表 用人单位 （申请人） 单位 联系人 手机号码 工程项目 工程项目保险编号 XM___________ 受伤害职工 性别 身份证号码 工种或 工作岗位 入职 时间 申请工伤或视同工伤 事故时间 诊断 医院 诊断 时间 受伤害部位 （诊断伤情） 接触职业病 危险时间 接触职业病 危险岗位 职业病名称 受伤害职工现居住详细地址 职工一方 手机号码 受伤害经过简述（可附页） 特别提醒：工伤医疗费等经核定后，将直接汇入用人单位在社保中心登记的银行帐户。若尚未登记或遇其他情形确需变更的，请另行提交书面材料申请。 受伤害职工或近亲属意见： 所填内容和提交的材料均真实无误，同意申请认定（视同）工伤。 其他或补充意见：（如无其他意见可不填写） 签字： 年月日 用人单位意见： 所填内容和提交的材料均真实无误，同意申请认定（视同）工伤。 其他或补充意见：（如无其他意见可不填写） 单位公章： 法定代表人签字： 年月日 项目总承包方意见： 单位公章： 法定代表人签字： 年月日 监理方意见： 单位公章： 法定代表人签字： 年月日 建设方意见： 单位公章： 法定代表人签字： 年月日 填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。　　2、申请人为工会组织的，在受伤害职工或近亲属意见处盖章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位，诊断按照医疗资料中诊断填写。 4、诊断时间一栏，受伤或死亡的，按初诊时间填写；职业病者，按职业病确诊时间填写。 5、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写，不是职业病的不填。 6、受伤害经过简述，应写清事故发生的时间（如2016年3月4日15时30分左右）、地点（如在本单位某某工地几号楼几层）、当时所从事的工作(如操作什么工具进行什么施工)、受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业、起止时间、确诊结果。 7、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证、医疗机构出具的职工诊断证明书等医疗资料或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或职业病诊断鉴定书）、需要报销费用的相关票据。　　有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：　　（1）职工死亡的，提交死亡证明； （2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的，提交工作时间证明及与预备性或者收尾性工作内容相关的证明材料；　　（3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交人民法院的生效裁判文书或公安等部门的证明；　　（4）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交能证明因工外出的原始证明材料、人民法院的生效裁判文书或公安等部门的证明；　　（5）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门等主管部门的认定书或证明、路线图、工作时间表、居住地证明；　　（6）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；　　（7）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交县级以上民政、公安部门的证明；　　（8）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交残疾军人证及劳动能力鉴定委员会旧伤复发的鉴定结论； （9）派遣和借调人员，提交用人单位和实际用工单位之间的协议书、实际用工单位对事故的调查材料，由劳动关系所在单位申报； （10）近亲属、供养亲属应提交身份证和户口簿、结婚证等证明亲属关系的材料。 8、用人单位包括依法应承担工伤保险责任的单位。 9、此表一式三份（劳动保障部门、社保经办机构、申请人各一份） 10、上级有新规定、本说明与上级规定不一致的，按照上级规定。