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机械通气的应用技术 机械通气应用的指征 禁忌症和相对禁忌症 呼吸机与患者的连接 吸呼气切换方式 呼气末正压 双相状态调定 机械通气应用的指征 机械通气的目的在于： （1）?改善肺气体交换：①纠正低氧血症，②缓解急性呼吸性酸中毒； （2）缓解呼吸窘迫：①降低呼吸氧耗，②改善呼吸肌疲劳； （3）改变压力—容量关系：①避免或逆转肺膨胀不全，②改善肺顺应性，③避免进一步的肺损伤； （4）容许肺和气道的修复； （5）避免并发症。 机械通气应用的指征 判断是否行机械通气时，如果呼吸衰竭一般治疗方法无效者，可参考以下条件： （1）呼吸频率大于35～40次/分或小于6～8次/分； （2）呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失； （3）呼吸衰竭伴有严重意识障碍； （4）严重肺水肿； （5）PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg； （6） PaCO2进行性升高，pH动态下降。 机械通气应用的指征 具体适应症： （1）肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等。（2）脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼衰；（3）严重的胸部疾患或呼吸肌无力；（4）心肺复苏。 禁忌症和相对禁忌症 （1）气胸及纵隔气肿未行引流者； （2）肺大疱； （3）低血容量性休克未补足血容量者； （4）严重肺出血； （5） 缺血性心脏病及充血性心力衰竭。 禁忌症和相对禁忌症 判断是否行机械通气除参考以上因素外，还应注意： （1）动态观察病情变化，若使用常规治疗方法仍不能防止病情进行性发展，应及早上机； （2）在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症； （3） 撤机的可能性； （4）社会和经济因素 。 呼吸机与患者的连接 1．鼻/面罩　　用于无创通气。选择适合于每个患者的鼻/面罩对保证顺利实施机械通气十分重要。2. 气管插管　　经口插管比经鼻插管容易进行，在大部分急救中，都采用经口方式，经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者易于耐受，插管时间保持较长。 3.气管切开适应症：　　(1) 长期行机械通气患者；　　(2) 已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物；　　(3) 头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞的患者；　　(4) 解剖死腔占潮气量比例较大的患者，如单侧肺 呼吸机与患者的连接 吸-呼切换方式 常见的方式: 压力切换 容量切换 时间切换 流速切换， 即吸气达到预置的压力、容量、时间或流速则转为呼气。现代呼吸机可以是两种以上方式的结合，如压力-时间切换。 呼气末正压（PEEP）调定 1. 使气道压处于正压水平，平均气道压升高。2. 一定水平的PEEP，通过对小气道和肺泡的机械性扩张作用，使萎缩陷肺泡重新开放，肺表面活性物质释放增加，肺水肿减轻，故可以使肺顺应性增加，气道阻力降低，加之对内源性呼吸末正压（PEEPi）的对抗作用，有利于改善通气。3. 功能残气量增加，气体分布在各肺区间趋于一致，QS/QT降低，V/Q改善。4. 弥散增加。???  呼气末正压（PEEP）调定 PEEP过高除对血流动力学产生不利影响外，还使肺泡处于过度扩张的状态，顺应性下降，持久会引起肺泡上皮和毛细血管内皮损，通透性增加，形成所谓的“容积伤”（volutrauma）。由此可见，PEEP的作用是双相的，临床上应根据气体交换、呼吸力学和血流动力学的监测调节PEEP. 双相状态调定 持续气道正压（continuous positive airway pressure, CPAP） 气道压力释放通气（airway pressure release ventilation, APRV） 双相正压气道通气（biphasic interminttent positive airway pressure, BIPAP） 持续气道正压 CPAP （continuous positive airway pressure） （1）定义： 持续气道正压（CPAP）应用于有自主呼吸的患者，在呼吸周期的全过程中使用正压的一种通气模式。应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量，在通气时通气机不给予强制通气或其他通气支持，因而患者需完成全部的呼吸功。 CPAP在呼气末给患者予正压支持，所以可防止肺泡塌陷，改善功能残气量（FRC）并提高氧合作用。就这些来说，CPAP的生理作用等于PEEP。CPAP与PEEP区别在于，CPAP是患者自主呼吸的情况下，基础压力升高的一种通气模式，与是否应用通气机无关；而PEEP也是基础压力升高的一种通气，但是患者同时也应有其他方式的呼吸支持(如：A/C，SIMV，PSV等)。