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受理编号：鲁卫医申字 受理编号：鲁卫医申字( )第 号 受理日期： 年 月 日 医疗机构申请执业 登记注册书 设置单位（人） （章） 组建负责人 （章） 登 记 号 (医疗机构代码) 申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ）第 号 山东省卫生和计划生育委员会制 附表5-1-1 填 表 说 明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律打印(A4规格纸张、中文用仿宋GB2312四号，英文用12号字)，不得手写，所提交材料尽可能反正面打印、复印。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 二、封面填写要求： 5、设置单位（人）：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人，填写名称需与印章一致。 6、组建负责人：指医疗机构现任负责人。 7、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。 8、申请日期：指注册书上交卫生行政部门的日期。 9、