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住院病历 书写规范 病历的档案作用 病历的证据作用 病历质量问题 1、病历失实 （1）前后矛盾，出入很大,主要表现为将其他人员的病程记录直接粘贴过来,导致相关信息冲突； （2）任意修改, 涂改仍存在,电子打印完后随意划线更正； （3）事故发生后补记或加记； 病历质量问题 2、病历记录不完整 （1）填写项目不全，缺乏医嘱、护理记录或有抢救医嘱，无相应抢救记录； （2）诊断填写不准确，不严密或遗漏； （3）病历资料收集不实，未将有关检查报告、知情同意书等收入； 病历质量问题 （4）病历书写不一致，实习医生与住院医生有矛盾、医生与护士记录生命体征有出入、同一医生前后有矛盾； （5）病历描述不准确，出现错别字、漏字、笔误、标点符号不规范等； （6）病历书写人签名不规范，漏签、代签、补签等现象。 国务院《医疗事故处理条例》（国务院第351号令） 卫生部《医疗机构病历管理规定》 （卫医发[2002]193号） 卫生部《住院病案首页》 （卫医发[2001]286号） 省卫生厅《关于加强医疗机构病历管理的通知》 （鄂卫发[