护理文书相关管理制度摘要.pptVIP

临床护理文书管理相关制度的解读 马晓华 临床护理文书管理相关制度 临床护士分层级管理制度 护理查房制度 护理会诊制度 医嘱护嘱执行制度 护理查对制度 护理交接班制度 护理不良事件报告制度 患者告知制度 临床护理文书种类反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录 体温单、 首次护理记录单、 护理记录单、 专科护理单 医嘱护嘱执行单、 护理会诊单、 患者入院出院须知、 健康教育单、 护理知情同意书 临床护理文书种类 保证日常工作规范管理和 有效衔接的各类记录 病人安全警示 急救药械交接记录 麻醉药品交接记录 护理不良事件报告单 病房护理交接班日志 临床护理文书表格设计的基本原则 四大特点： 整体连贯性 动态适时性 专科化 层级化 护理文书书写制度 一、临床护理文书书写的基本原则 新要求、新重点 1、客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录；重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。 2、护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责 3、调整护理文书书写的场所、方式和时间。随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。 护理文书书写制度 二、临床护理文书书写基本要求 记录的准入和签名要求