慢性心力衰竭(医师篇)教案.doc

干疗科：慢性心力衰竭临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断：慢性心力衰竭单纯药物治疗无其它脏器衰竭及严重合并症者（ICD-10:I50.905）。　　 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。 1.临床表现：呼吸困难、水肿、乏力。 2.体征：心脏扩大、肺部罗音。 3.辅助检查：胸片呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图提示心脏扩大、心功能低下，心电图可出现严重心肌缺血的客观证据。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）， 1.一般治疗：取坐位，吸氧，心电、血压和指端氧饱和度监测。 2.消除肺淤血的治疗措施：利尿剂和血管扩张剂的应用。 4.稳定血流动力学的措施：若血压降低（收缩压≤90mmHg），使用血管活性药物。 5.洋地黄制剂的应用：无禁忌证、必要时可使用。 6.其他药物：解痉平喘、糖皮质激素。 7.原发病的治疗：治疗原发病和诱因。 8.非药物治疗措施：必要时可给予气管插管和呼吸机辅助呼吸、血液超滤等治疗。 （四）标准住院日为7-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:I50.905慢性心力衰竭疾病编码。 2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可进入路径。 （六）必需的检查项目。 1.血常规、尿常规。 2.肝肾功能、电解质、血糖、心力衰竭的生化标志物（如BNP或NT-Pro BNP）、血清心肌损伤标志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、血气分析。 3.心电图、心电监测、床旁胸片及超声心动图。 （七）出院标准。 1.症状缓解，可平卧。 2.生命体征稳定。 3.胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。 4.原发病得到有效控制。 （八）变异及原因分析。 1.病情危重，需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸。 2.合并肾功能不全需血液超滤或血液透析。 3.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脉造影和介入治疗。 4.合并严重感染不易控制者。 5.等待行CRT或外科手术治疗。 干疗科：慢性心力衰竭临床路径表单 （医师篇） 适用对象：第一诊断为慢性心力衰竭无其它脏器衰竭及严重合并症者（ICD-10:I50.905）。 患者姓名：?????? 性别：??? 年龄：??床号：????? 住院号： 入院日期： 年?月?日 预计出院日期：?年?月?日? 标准住院日7-14天??? （一）、总体路径??? 时间 到达急诊科30分钟内 到达急诊科30-120分钟 主要诊疗工作 □? 完成病史采集与体格检查 　　□? 描记18导联心电图并对其作出评价 　　□? 生命体征监测，完善检查 　　□? 对急性左心衰作出初步诊断和病情判断 　　□? 向患者家属交待病情 □? 心内科专科医师会诊 　　□? 持续心电监测 　　□? 无创血压监测 　　□? 血氧饱和度监测 　　□? 完善检查 　　□? 进一步抢救治疗 　　□? 尽快收入监护病房住院治疗 重点医嘱 长期医嘱： 　　□? 持续心电监测 　　□? 无创血压监测 　　□? 血氧饱和度监测 　　临时医嘱： 　　□? 描记18导联心电图 　　□? 血气、血常规、心肌损伤标志物、电解质、肝肾功能、血糖 　　□? 静脉应用利尿剂 长期医嘱： 　　□? 心力衰竭常规护理 　　□? 特级护理 　　□? 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 　　□? 吸氧 　　□? 卧床 　　□? 记24小时出入量 　　临时医嘱： 　　□? 调整血压药物 　　□? 快速房颤者纠正心律失常药物 　　□? 拍床旁胸片 　　□? 做床旁超声心动图 　　□? 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 主要护理工作 □? 协助患者或家属完成急诊挂号、交费 　　□? 入院宣教 　　□? 静脉取血 □? 心衰护理常规 　　□? 一级护理 病情变异记录 □无? □有，? 原因: 　　1.???? ? 　　2.???? ? □无? □有，? 原因: 　　1. 　　2. 护士签名 ? ? 医师签名 　 　 　 （二）、医嘱套餐　　　　 住院第1天 年? 月? 日? 长期医嘱： □临床路径管理 　　□心力衰竭常规护理 □一级护理 □低盐低脂饮食 　　□持续心电、血压和血氧饱和度监测 □吸氧 　　□卧床休息 □记录24小时出入量 □麻仁软胶囊 □酒石酸美托洛尔 □卡托普利 贝那普利 依那普利 赖诺普利 □厄贝沙坦 缬沙坦 坎地沙坦 □左卡尼汀 盐酸曲美他嗪 丹