急性呼吸窘迫综合征药物治疗摘要.doc

第八章急性呼吸窘迫综合征的药物治疗 第八章〓急性呼吸窘迫综合征的药物治疗急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种常见的危重病，病死率极高，严重威胁重症患者的生命并影响其生存质量。ALI/ARDS指机体遭受心源性以外的各种肺内外致病因素（如严重感染、创伤、休克等）打击所致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭，是全身炎症反应综合征（SIRS）在肺部的表现。临床表现为顽固性低氧血症、呼吸窘迫，胸部X线显示双肺弥漫性浸润影，后期多并发多器官功能障碍综合征（MODS）。临床上对ALI/ARDS的治疗除积极治疗原发病外，仍以机械通气为主要治疗手段，而药物治疗仅为辅助治疗，包括糖皮质激素、肺泡表面活性物质、血管扩张剂等。目前仅有肺保护通气策略降低ALI/ARDS死亡率的临床试验的证据，而药物治疗的疗效争议较大，许多药物仍处于临床试验中，所以需要特别说明的是ALI/ARDS的药物治疗没有“选择原则”，而仅仅是建议。 【相关药物】 （一）糖皮质激素（简称激素） 1.甲泼尼龙（Methylprednisolone，甲强龙）为人工合成糖皮质激素，抗炎作用强，对钠潴留作用微弱。 2.氢化可的松（Hydrocortisone，可的索，皮质醇）本品为一种天然糖皮质激素，现已人工合成。 (二)肺泡表面活性物质 注射用牛肺表面活性剂（Calf Pulmonary Surfactant for Injection，珂立苏）：本品是从健康新生小牛肺中分离提取的肺表面活性物质。主要组分包括磷脂、胆固醇、甘油三酯、游离脂肪酸和少量肺表面活性物质蛋白（SPB和SPC），其中总磷脂不少于80%，卵磷脂不少于55%，蛋白含量为1%～2%。 （三）血管扩张剂 1.一氧化氮（Nitric oxide，NO）为一种血管内皮衍生性舒张因子，广泛参与生理调节的重要内源性递质。 2.前列腺素E1（Prostaglandin E1，PGE1，前列地尔，凯威捷，凯时）为一种花生四烯酸的衍生物。PGE1不仅是血管活性物质，还具有免疫调节作用，可抑制巨噬细胞和中性粒细胞的活性，发挥抗炎作用。 3.PGI2（Prostaglandin I2，依前列醇，前列环素，前列腺素I2）为体内广泛存在的强效血管舒张剂，主要由分布在内皮细胞微粒体内的花生四烯酸产生并释放出来，具有高度生物活性。 (四)N乙酰半胱氨酸（NAcetylcysteine，商品名富露施） N乙酰半胱氨酸为左旋半胱氨酸的天然衍生物，分子内含有活跃的巯基，具有很强的抗氧化作用和黏痰溶解作用。 （五）蛋白酶抑制剂 乌司他丁（Ulinastain）：为健康成年男性新鲜尿液中分离提取的一种糖蛋白，由143个氨基酸组成，是一种广谱蛋白酶抑制剂。 【注意事项】 （一）糖皮质激素 1.甲泼尼龙 片剂：2mg/片；4mg/片 用法：口服：开始每日16～24mg，分2次，维持量4～8mg。 针剂：20mg/支；40mg/支 用法：（大剂量冲击）每日30mg/kg，分4次给药（静滴或静注），连续2～4天。中小剂量（≤5mg/（kg·d）），（建议）每日2mg/kg，分次给药（静滴或静注），连续14天，以后逐渐减量。 2.氢化可的松 片剂：20mg/片 用法：每日剂量20～30mg，清晨服2/3，午餐后服1/3。有应激情况时，应适当加量，可增至每日80mg，分次服用。 针剂：10mg/支；25mg/支；50mg/支；100mg/支 用法：每次100～200mg，与0.9％氯化钠注射液或5％葡萄糖注射液500ml混合均匀后静脉滴注，一般3～5天。 不良反应及注意点： （1）本类药物在应用时，必须严格掌握适应证，防止滥用，避免发生不良反应和并发症。 （2）糖皮质激素在应用生理剂量替代治疗时无明显不良反应，不良反应多发生在应用药理剂量时，与疗程、剂量、用药种类、用法及给药途径等有密切关系。大剂量或长期应用本类药物，可引起肥胖、痤疮、体重增加、下肢浮肿、紫纹、易出血倾向、创口癒合不良、月经紊乱、肱或股骨头缺血性坏死、骨质疏松及骨折、肌无力、肌萎缩、低血钾综合征、胃肠道刺激（恶心、呕吐）、胰腺炎、消化性溃疡或穿孔、青光眼、白内障、良性颅内压升高综合征、糖耐量减退和糖尿病加重以及儿童生长抑制等。另外可出现精神症状，如欣快感、激动、谵妄、不安、定向力障碍，也可表现为抑制。 （3）并发感染为肾上腺皮质激素的主要不良反应。以真菌、结核菌、葡萄球菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌和各种疱疹病毒为主。而感染本身为ARDS的主要病因，另外ARDS患者需要长期机械通气以及许多有创检测（如中心静脉导管等），本身易并发感染，所以应用大剂量激素时应该必须同时予以有效的抗生素治疗，密切观察病情变化，在短期用药后应迅速减量、停药。 （4）ARDS患者，尤其是合并重症感染者，往往