商洛市中小学教师校本研修个人评价报告附表.doc

附表1： 商洛市中小学教师校本研修 个人绩效评估报告 （2014年度） 姓 名：__ _ ___________ 技术职称：____ ______ 所在单位：_ __ _ 联系电话：_ __ _ 填报时间：____________________ 商洛市教育局 制 一、基本情况 姓 名 性 别 2寸近期正面 免冠照片 身份证号 民 族 政治面貌 任教学科 参加工作时间 教 龄 现任教师职称 任职时间 毕业院校及专业 毕业时间 最后学历 学 位 通讯地址 邮政编码 单位电话 个人电话 校本 研修 年度 计划 简述 主要从研修主题、研修目标、内容形式、时间安排、预期效果、保障措施等方面撰写。（不够可续页） 二、研修内容 （一）研修活动登记表 研修 方式 研修内容 日期 地点 学时 学分 基于 课堂 教学 基于 专家 指导 基于 同伴 互助 基于 校际 合作 基于 专业 发展 基于 网络 平台 其他研修 学分小计 备注：不够可续页。 （二）研修活动纪实表 日 期 研修主题 主 讲 人 研修地点 学 时 研修形式 研修内容 简要评析 研后反思 备注：每次研修活动详细记录一次，不够可续页。 三、佐证材料 按照校本研修个人提交的6个方面的佐证材料填报，1-4项为必填，5-6项为选填。 四、实施评价 年度 校本 研修 总结 自评 从目标完成情况、研修过程、研修效果、特色创新、经验分析与改进措施等方面撰写。（可续页） 申报 研修 学分 2014年度校本研修共计 学分。 本人签字： 年 月 日 学校审核意见 学校意见： 负责人签字： 盖章 年 月 日 县区教体局审核意见 县区教体局意见： 负责人签字： 盖章 年 月 日