认知症対应型共同生活介护施设入居契约书-社会福祉法人久寿会.PDF

入居契約書(QGD002-6) 認知症対応型共同生活介護施設入居契約書 契約当事者の表示 利用者 氏名 性別 男 ・ 女 生年月日 明 ・大 ・ 昭 年 月 日 被保険者証番号 要介護状態区分 要支援２ 要介護 １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ 要介護認定の有効期間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 被保険者証記載の特記事項 （特記事項がない 場合は斜線を引く） 認知症症状 診断名 診断医師名 診断年月日 利用者代理人（身元引受人） 氏名 （利用者との関係： ） 指定認知症対応型共同生活介護の事業を行う者（以下「事業者」という） 事業者名 社会福祉法人 久寿会 グループホーム中の郷 （認知症対応型共同生活介護事業者の指定番号：１４７２６０１８１２） 事業所（認知症対応型共同生活介護事業所、以下「認知症性高齢者グループホーム」略 して「グループホーム」という） 事業所名 認知症対応型共同生活介護施設 グループホーム中の郷 利用開始日 平成 年 月 日 事業者は、認知症によって自立した生活が困難になった利用者に対して、家庭的な環境のも とで日常生活の介助を通じて安心と尊厳のある生活を営むことを支援します。 事業者は、本事業の社会的意義と責任を深く認識し、事業経営の安定とサービス水準の維持 に努力すると共に、利用者に対してその権利を尊重し、礼節と尊敬を持って接するよう努めます。 また、利用者、利用者代理人は、事業者や他の利用者との間に相互信頼と互助の精神によって良 好な関係を形成するよう努めなければなりません。 すべての関係者は、利用者が長期にわたり安心かつ快適に暮らせる共同生活の場として機能 するよう、それぞれの立場で相協力することを誓います。 入居契約書(QGD002-6) 第１条（契約の目的） 事業者は、認知症対応型共同生活介護の介護保険法関係法令と本契約の各条項にしたがっ て認知症対応型共同生活介護サービス（以下「サービス」という）を提供し、利用者又は利 用者代理人は事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて、次のとおり 契約します。 第２条（契約期間と更新） １ 本契約の契約期間は平成 年 月 日から平成 年 月 日までとします。 ただし、契約期間満了日以前に利用者が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定期 間の満了日が更新された場合は、変更後の要介護認定の満了日をもって契約期間の満了日と します。 ２ 契約期間満了日の１４日前までに、利用者又は利用者代理人から書面による更新拒絶の申 し出がない場合、本契約は自動更新され、以後も同様とします。 ３ 本契約が自動更新された場合、更新後の契約期間は、期間経過の翌日から更新後の要介護 認定有効期間の満了日とします。ただし、契約期間満了日以前に利用者が要介護状態区分の 変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合、変更後の要介護認定有 効期間の満了日をもって契約期間の満了日とします。 第３条（身元引受人） １ 事業者は利用者に対して身元引受人を定めることを求めます。ただし、社会通念上、身 元引受人を定めることができない相当の理由がある場合はその限りではありません。 なお、利用者代理人は身元引受人を兼ねることができます。 ２ 身元引受人は、本契約に基づく利用者及び利用者代理人の事業者に対する債務について連 帯責任を