认知症対应型通所介护.DOC

（介護予防）認知症対応型通所介護 地域密着型サービス事業所等現況報告書 （認知症対応型通所介護?介護予防認知症対応型通所介護） 留萌市長　様 　次のとおり資料を添えて提出します。 　　　　　　所在地 開設法人　　名称 　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　印 　　　　　（TEL/FAX） 作成年月日　　平成　　年　　月　　日 記入者 所　属 職　名 氏　名 連絡先 電話番号 ファックス番号 添付資料 □運営規程 □従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（当該年度の４月分） □重要事項等説明書 契約書の様式（作成している場合） ※介護予防サービス事業分を別に作成している場合は、併せて添付し提出願います。 １　事業所の概要 認知症対応型通所介護 名称 事業所番号 所在地 電話番号 ファックス番号 指定年月日 事業開始年月日 施設等の区分 単独型 併設型（併設する事業所?施設の名称：　　　　　　　　　　　　　　　　） 共用型（共用する事業所?施設の名称：　　　　　　　　　　　　　　　　） 同一敷地内にある他の事業所等 営　業　日 単位毎の営業日 ①　　　　　　　　　　　②　　　　　　　　　　③　　　　　　　　　 営　業　時　間 単位毎のサービス提供時間（送迎時間を除く） ①　　　　　　　　　　　②　　　　　　　　　　③ 利　用　定　員 単位毎の定員　①　　　人　　　　②　　　人　　　　　③　　　人 交通の便 (最寄りの交通機関等) 通常の事業の 実施地域 介護予防サービス実施の有無 □実施　　　□実施していない 指定年月日 事業開始年月日 注１　「指定年月日」欄は、指定を受けた年月日を記入すること。 ２　「事業開始年月日」欄は、実際に事業を開始した年月日を記入すること。 ３　「施設等の区分」欄は、「併設型」の場合、併設されている特別養護老人ホーム、養護老人ホーム、病院、診療所、介護老人保健施設、その他社会福祉法（昭和26年法律第45号）第62条第1項に規定する社会福祉施設または特定施設の名称を記入すること。 　　「共用型」の場合、居間、食堂若しくは共同生活室を共用してともに介護を実施する指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所、指定地域密着型特定施設若しくは指定地域密着型介護老人福祉施設の名称を記入すること。 ４　「同一敷地内にある他の事業所等」欄は、同一敷地内にある居宅介護サービス事業所（介護予防サービス事業所を含む。）、地域密着型サービス事業所（地域密着型介護予防サービス事業所を含む。）、居宅介護支援事業所、介護保険施設、社会福祉施設、保健医療施設等の名称を記入すること。 　５　「営業日」、「営業時間」、「通常の事業の実施地域」欄は、運営規程に定めている内容を記入すること。 ２　従業員の職種?員数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〔単位：人〕 生活相談員 看護職員 介護職員 機能訓練指導員 専　従 兼　務 専　従 兼　務 専　従 兼　務 専　従 兼　務 常　　　勤 非　常　勤 管理栄養士 言語聴覚士 歯科衛生士 専　従 兼　務 専　従 兼　務 専　従 兼　務 常　　　勤 非　常　勤 注1　当該年度の4月1日現在の状況を記入すること。 　２　別添「職員状況調べ」を添付すること。 　３　従業員の職種別必要員数 　（1） 単独型?併設型の場合 　　　①　生活相談員　　単位毎に提供時間帯を通じて専従１人以上 　　　②　看護職員（看護師又は准看護師）又は介護職員 　　　　　単位毎に専従１人以上及び提供時間帯を通じて専従１以上 　　　　※　生活相談員、看護職員又は介護職員のうち１人以上は常勤でなければならない。 　　　③　機能訓練指導員　　単位毎に、専ら提供に当たる者が１人以上 　（2） 共用型の場合 　　　①　（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所 　　　②　地域密着型特定施設 　　　③　地域密着型介護老人福祉施設 　　　　　①～③の利用者、入居者又は入所者数と当該共用型指定認知症対応型通所介護の利用者数を合計した数について、指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成18年厚労省第34号）第90条、第110条若しくは第131条又は指定地域密着型介護予防サービス基準第70条の規定を満たすために必要な従業者 　３　従業員の職種別資格要件 　（1） 生活相談員 　　　　　特別養護老人ホームの設備及び運営に関する基準（平成11年厚労省第46号）第５条第２項に定める生活相談員に準ずる。 　（2） 機能訓練指導員 　　　　①理学療法士　　　　②作業療法士　　　　③言語聴覚士 　　　　④看護職員　　　　　⑤柔道整復師　　　　⑥あん摩マッサージ指圧師 　 認知症対応型通所介護 ３　管理者