申报表-北京中医管理局.DOC

PAGE 1 - 附件 编号： 序号： 北京市中医药传统技能传承工作室 建 设 项 目 申 报 表 申报项目名称： 申报项目类别：传统中药技能传承工作室□ 传统中医技法传承工作室□ 申报单位名称： （盖章） 工作室负责人： 单位负责人： 单位通讯地址： 单位邮政编码： 电 话： 单 位 传 真 ： 电子邮箱： 北京市中医管理局 二〇一五年八月制  填 报 说 明 1．适用范围：申请认定首批北京市中医药传统技能传承工作室建设项目的机构。 2．《北京市中医药传统技能传承工作室建设项目申报表》是申报北京市中医药传统技能传承工作室的重要材料，拟申请机构应根据申报书要求如实填写。 3．技能传承工作室可按照以下原则起名：被传承人姓名+中医/中药+技能名称+传承工作室。 4． 工作室名称要聚焦、凝练，技能名称中不得出现“医疗”、“治疗”、“诊疗”等的措辞和内容，但要充分体现中医药传统技能传承工作室的工作内容和特色。 一、基本信息 工作室名称 依托单位 共建单位 单位注册地址 邮编 工作室地址 邮编 单位类型 □企业 □科研院所 □大学院校 □医疗机构 □军事单位 □其他： （注明） 单位法定代表人 姓名 电话 工作室负责人 姓名 电话 手机 邮箱 申请基础条件 固定人员（数量） 被传承人 （数量） 传承人 （数量） 传承学生 （数量） 工作室工作方向与内容 (限300字) 二、被传承人 姓名 出生年月 性别 身份证号 民族 毕业院校 专业 所在单位 健康状况 地址及邮编 手 机 从事该项传统技能时间/年限 技术职务 及获得时间 在传承谱系中所属代数 （ ）代 传承起始时间 在学术组织或社会团体 （曾）主要任职情况 出版著作名称、时间、出版社 制定的标准或规范名称 学习、跟师、工作简历 起止时间、所在单位、指导老师、学习/跟师/工作内容、成效 传承及推广应用情况（包括传统技能介绍、实践应用、优势） 三、传承人（可多位） 姓名 出生年月 性别 身份证号 民族 学历 毕业院校 专业 所在单位 健康状况 地址及邮编 手 机 从事该项传统技能年限 技术职务 及获得时间 在传承谱系中所属代数 （ ）代 传承起始时间 在学术组织或社会团体 （曾）主要任职情况 是否具有执业医师资格/资格证书编号 学习、跟师、工作简历 起止时间、所在单位、指导老师、学习/跟师/工作内容、成效 传承及推广应用情况（包括传统技能介绍、实践应用、优势） 四、工作室主要人员 姓名 性别 学历 职称 职务 单位部门 项目 分工 签名 五、工作室成立的必要性和现有优势 1、建设工作室的必要性（目的与意义）： 2、工作室现有优势（含工作基础）。 六、传承中医药传统技能的现状及趋势 七、建设内容及计划安排 （一）建设内容（包括：目标、实施方案、内容；拟解决的关键问题；可能存在的风险及避免、解决风险的措施；预期成果） （二）工作计划 （三）进度安排（包括：每个阶段的起止时间、阶段目标、建设内容、阶段考核指标，以三个月为一个阶段） 时间安排 阶段目标 考核指标 经费预算 其他说明 八、经费预算 经 费 来 源 金 额 分年度使用计划 市中医局拨款 单位匹配 其 他 合 计 九、申报意见 申报单位意见 法定代表人（签名）： 单位（印章）： 年 月 日 协作单位意见 1. 同意申报 法定代表人（签名）： 单位（印章）： 年 月 日 2. 同意申报 法定代表人（签名）： 单位（印章）： 年 月 日 所属区县卫生行政部门意见 法定代表人（签名）： 单位（印章）： 年 月 日 北京市中医管理局审核意见 负责人（签名）： 单位（印章）： 年 月 日