江西省三级综合医院病理科建设与管理评价标准-江西省卫生和计划.docVIP

PAGE PAGE 11 附件4 江西省病理科建设与管理评价标准 一、组织管理（26分） 项目 基本要求 标准分 考评方法 扣分标准 1.科室设置 （12分） 1.1《医疗机构执业许可证》中核准登记“病理科”，医院只设立一个独立建制的病理科，并列为一级科室管理。 6 查看《医疗机构执业许可证》及相关文件。 无病理科诊疗科目不评分；无独立设置病理科扣4分。 1.2集中设置病理科，统一管理。 2 查看细胞学检查，查看皮肤、肾和肌肉活检等专科检查。 病理检查未统一管理扣2分。 1.3病理科配备专职科主任，三级医院科主任应具备副主任医师或以上职称；二级医院科主任应具备主治医师及以上职称。 2 查科主任任职文件及资格证书。 无专职科主任扣2分；科主任不符合任职要求扣1分。 1.4 服务项目满足临床工作需求，三级医院至少开展石蜡切片、免疫组织化学染色、特殊染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断等（其中免疫组织化学染色、特殊染色二级医院为可选项目）。 有条件的可开展尸体剖验。根据医院的资源情况，部分病理学诊断服务项目可与有资质的医疗机构签订外包服务协议，有明确的外包服务形式与质量保障条款。具有新增病理诊断技术应用的审批与管理制度。 2 1、查相关文件，看是否建立病理检查服务项目目录，同时抽查每项服务开展记录； 2、三级医院免疫组织化学染色≥60项，（二级医院≥30项）； 3、三级医院特殊染色≥10种（二级医院≥5种）。 4、查看承包方的资质材料以及外包服务协议。 5、查看新增病理诊断技术应用的审批与管理制度。 1、必备服务项目未开展，每少1项扣0.3分； 2、第2、3条未达标每项扣0.2分； 3、承包方无资质扣2分； 4、无外包服务协议扣0.5分；5、无审批与管理制度扣1分。 2.人员配备 （8分） 2.1医师配备应满足临床工作需要。根据医院实际床位数，三级医院应按照每百张病床1-2人配备医师（二级医院应按照每百张病床0.5-1人配备医师）；有具备病理专业资质的医师完成细胞学诊断；承担教学和科研任务的医院应适当增加人员。病理医师必须是执业注册范围为“病理专业”的执业医师。 4 1、查阅人事科分科花名册、科室排班表和医院核定床位数等资料，看人员与床位之比能否达到标准比率； 2、检查科室医师执业证书，看是否符合执业范围。 1、诊断医师与床位比未达要求扣1分； 2、执业资格及范围不符合，每1人扣1分。 2.2应按照与医师1:1的比例配备技术人员和辅助人员。技术人员须为大（中）专或以上专业学历，获得病理技术员资格，并接受继续教育与技能培训；从事分子病理技术人员应具有本科以上学历；根据需要应配备从事电脑操作及档案管理的人员。 2 1、查阅人事科分科花名册和科室排班表等资料，看技术人员及辅助人员与医师之比能否达到标准比率； 2、检查科室技术人员学历及职称证书，看是否达到要求。 1、技术人员和辅助人员与医师之比未达要求扣0.5分； 2、技术人员学历及资格不符合要求扣0.5分。 2.3医技人员梯队结构合理，均应受过专业训练、掌握病理诊断和病理技术基本知识和基本技能、能独立开展工作。 2 1、查看医师、技术员的资格证； 2、现场询问相关医技人员。 1、具有高、中、初级医技人员梯队不扣分； 2、少一级人员结构扣1分（二级医院可为2级梯队）； 3、现场询问不少于2人的基本知识和基本技能，每1人不达标扣0.5分。 3.科室管理 （6分） 3.1行政管理组织落实，实行科主任负责制；各项规章制度健全，管理有序，岗位职责明确。基本规章制度包括： （1）核对制度；（2）技术工作规范（各项开展技术操作SOP文件）；（3）诊断制度；（4）疑难病例会诊制度；（5）危机值管理制度；（6）质量管理制度；（7）档案管理制度；（8）物品、危险品及生物安全管理制度；（9）设备管理制度；（10）标本管理制度。 5 1、现场查看文件、记录，看是否建立各项制度； 2、查阅资料，看各级医师、技术人员岗位职责 3、现场询问不少于2名相关人员对制度及岗位职责的了解情况。 1、组织不健全、未实行科主任负责制扣1分； 2、无基本规章制度扣3分； 3、制度不健全或未落实每缺1项扣0.2分； 4、未建立岗位职责扣1分； 5、岗位职责不健全，每缺1项扣0.1分。 3.2实行目标管理责任制，有年度工作计划和总结，有指标、有考核、有奖惩。有完善的人才培养计划。 1 1、查看科主任与院长签订的目标管理责任状； 2、三级医院查看3年（二级医院查看2年）科室工作计划和总结；查看科室人才培养计划。 1、未实行目标管理责任制扣0.5分； 2、无工作计划、总结扣0.4分； 3、无人才培养计划扣0.1分。 二、设施与设备（18分） 1.建筑布局 （8分