南京市-医疗机构临床实验室管理和质量控制考核细则.doc

南京市医疗机构临床实验室管理和质量控制考核细则 序号 考核指标 考核内容 标准分 检查方式 扣分标准 得分 1 组织管理 （30） 1.1 临床实验室分管领导是否明确，是否有质控安全管理组织。 4 查看文件 缺一项扣2分 　 　 　 1.2 管理制度是否完善（包括人员岗位职责；人员行为道德守则；工作制度；档案管理制度；急诊制度；标本管理制度；生物安全管理制度；检验质量管理制度；仪器管理制度；试剂管理制度；差错事故登记制度；值班制度；检验报告单签发制度；教育培训制度；信息反馈制度；危急值报告制度；血库工作制度）。是否人人熟悉，认真执行。 16 查看文件 现场抽查2－3人 缺一项制度扣2分，有一项执行不落实扣3分，有一人不熟悉扣2分。 　 　 　 1.3 检验科诊疗科目是否进行执业登记。是否有超范围开展临床检验项目。 4 核对医疗机构执业许可证 登记缺一项或超范围一项扣4分。 　 　 　 1.4 临床实验室是否集中设置，统一管理，资源共享。 3 现场察看 不符合要求扣3分。 　 　 　 1.5 信息系统：二级乙须科内联网；二级甲须与院内重点科室联网；三级乙以上须与医院计算机统一联网。 3 现场察看 不符合要求扣3分。 　 2 服务能力 （33） 2.1 开展临床检验项目数是否符合要求 4 核查实验室开展检 检验项目不达标，缺一项扣0.5分。 　 　 一级甲开展100项基本检验项目 　 验项目目录 　 　 　 二级乙开展基本项目250项 　 　 　 　 　 二级甲开展基本项目及部分特殊项目300项 　 　 　 　 　 三级乙开展基本项目及部分特殊项目400项 　 　 　 　 　 三级甲开展基本项目及特殊项目500项 　 　 　 　 　 　 2.2 临床实验室之间是否开展相同的检验项目 4 现场核查 重复一项扣1分。 　 　 　 2.3 检验专业人员配备是否符合要求 9 查阅人员名册，审 人员配备有一项不符合要求扣2分。实验室负责人未经过认可培训扣2分。 　 　 　 一级甲应有主管技师2名 　 核毕业证书和任职 　 　 　 二级乙应有主管技师4名 　 资格证书。 　 　 　 二级甲应有副主任检验师1名，或主管检验师5名 　 　 　 　 　 三级乙应有副主任检验师4名，研究生2名 　 　 　 　 　 三级甲应有主任检验师（主任检验医师）1名，副主任检验师5名，硕士2名 　 　 　 　 　 从事临床检验技术人员是否具有相应学历或专业任职资格 　 　 　 　 　 实验室负责人是否经省级以上卫生部门组织的培训 　 　 　 　 　 2.4 临床实验室场所是否符合要求 8 查阅科室平面图 用房面积不达标，每缺50平方米扣1 　 　 　 一级甲用房面积150平方米 　 （包括开展收费检 　 　 　 二级乙用房面积500平方米 　 测的场所） 　 　 　 二级甲用房面积800平方米 　 　 　 　 　 三级乙用房面积1000平方米 　 　 　 　 　 三级甲用房面积2000平方米 　 　 　 　 　 2.5 临床实验室设施和设备配备是否符合要求 8 现场检查相关实验 一项不符合扣1分，无急诊检验场所扣2 　 　 　 设施配备是否与临床检验相适应 　 室和场所。 　 　 　 二级以上医院应有专门的急诊检验场所 　 　 分。 　 　 　 设备一级甲：离心机、显微镜、冰箱、计算机、尿液分析仪、血细胞计数仪、电解质分析仪、凝血分析仪、半自动生化仪、酶标仪。 　 查阅仪器设备清单和现场抽查核对是否使用正常。 缺一样仪器设备扣1分。 　 　 　 二级增加：三分类以上血细胞计数仪、全自动生化分析仪、血气分析仪、特定蛋白分析仪、全自动免疫分析仪、二氧化碳培养箱、血培养仪、蛋白电泳仪。 　 　 　 　 　 三级增加：尿沉渣分析仪、流式细胞分析仪、微生物鉴定和药敏分析仪、药物浓度检测仪、厌氧菌培养仪、PCR仪。 　 　 　 3 质量管理 （87） 3.1 有无专职人员负责日常质量管理，是否建立各专业质控小组和开展活动。 6 查阅文件和资料。 缺一项扣1分。 　 　 　 3.2 开展项目是否为卫生部规定的临床检验项目和方法；有无使用已停止或未经准入的临床检验项目和方法 6 对照项目表检查。核对文件资料。 一项不符合扣1分。 　 　 　 3.3 申请单、报告单格式是否符合要求；填写有无缺项、书写是否符合要求；申请单