心脏病人的术前评估3.ppt

糖尿病是术中心脏并发症和死亡的高危因素 血 管 重 建 预防性血管重建治疗的目的要预防围术期潜在的致命性MI 对高度狭窄，血管重建也许是尤其有效的治疗，但它不能阻止由于手术刺激而致不稳定斑块的脱落 后者可能导致围术期MI中50%病人的死亡 这也能解释为何没有应力成像技术预测梗死相关病变 血 管 重 建 既往CABG，目前临床稳定，实施非心脏手术心脏并发症风险不增加，即便是有三支病变或LV功能降低的高危手术 CABG后5年内，如果最后一次检查后的临床状况没有改变，是可以手术的 既往经皮血管重建的病人，其后非心脏手术术中、术后有很高的心脏事件风险，尤其冠脉支架后的急诊或非计划手术 支架后择期手术至少6周，最佳时机是裸支架后3个月，持续抗凝治疗 血 管 重 建 药物涂层支架（DES）术后，抗凝治疗要持续12个月 在这期间手术中断抗凝治疗与支架内血栓的发生率有关 术前抗凝治疗aspirin- orclopidogrel至少停止5天，最好停10天，术后24小时或次日早晨没有出血可继续抗凝 如需急诊手术，围术期有潜在威胁生命的出血可给予血小板和止血剂 不稳定缺血性心脏病的血管重建 无研究证明不稳定心绞痛病人非心脏手术血管重建有预防作用 不稳定心绞痛，尤其无ST抬高的急性冠脉综合征（ACS）被认为临床高危因素，需要迅速诊断、风险评估、血管重建 只要非心脏手术不威胁生命，应当优先诊断和处理不稳定心绞痛 治疗包括抗血小板和抗凝、?-Blockers治疗，立即血管重建 不稳定缺血性心脏病的血管重建 对于不稳定的特殊病例，（恶性肿瘤、动脉瘤） 需要后续的非心脏手术，可植入金属裸支架，不致延迟手术超过3月 围 术 期 监 测 ECG 经食道超声心动图 右心导管 干扰糖代谢 不推荐用右心导管监测术中心肌缺血 麻 醉 选 择 选择何种麻醉剂对于病人维持重要器官稳定没有多大影响 绝大部分麻醉技术，降低交感张力，导致血管舒张，收缩压降低 麻醉管理一定要确保重要脏器的合适灌注压 术 后 镇 痛 目前没有一个官方的术前评估标准 * 功能能力是术前心脏风险评估的关键步骤，功能能力用代谢当量来测量（METs）1METs=1基础代谢率 * * diltiazem and verapamil地尔硫和卓维拉帕米 * 1990中期支架后几周内，急性支架内血栓发生率高达20%；在这个时期内中断口服抗凝药与发病率有关 二尖瓣狭窄（MS） 无MS症状且瓣口面积(valve area 1.5 cm2和半口面积,1.5 cm2,肺动脉压50mmHg， 实施非心脏手术,风险较低，也没必要术前实施手术矫治 但必须要控制心率，心动过速可引起肺水肿。还要控制液体过负荷 无症状严重的MS肺动脉收缩压50mmHg和有症状的MS，非心脏手术的风险很高，在高危手术前最好进行换瓣手术或经皮瓣膜切开 主动脉和二尖瓣关闭不全（AR MR） 轻型的AR和MR在非心脏手术时不增加心血管的风险 严重的无症状的MR、AR，LV功能好的非心脏手术风险不增加 有症状的和无症状且LVEF30%,有很高的心血管风险仅在必要时才实施非心脏手术 严重的AR、MA高危手术前给予药物治疗对血流动力学的稳定是有益的 人工瓣膜的病人 人工瓣膜置换者实施非心脏手术没有额外的风险也无心室和瓣膜功能异常的证据 这类病人在围术期要预防心内膜炎和修正抗凝治疗，即把口服的抗凝药暂时改为静脉用肝素或低分子肝素 感染性心内膜炎的预防 带有人工瓣膜实施非心脏手术有感染的风险要使用抗生素预防心内膜炎 心律失常 各种手术操作全身麻醉中心律失常发生率达70% 室性心律失常 非心脏手术中几乎有一半的病人有频发室性早搏（VPBs）或非持续性室性心动过速（VT） 没有证据表明单独的VPBs和VT与恶劣的预后有关 不管何种原因，持续单源室性心动过速（SMVT）伴有血液动力学异常的要及时处理，可用I.V amiodarone 初始治疗 有的病人用电复律也难以复转 室性心律失常 持续多源室性心动过速（SPVT）如伴有血液动力学不稳定，应立即实施电击复律 反复发生SPVT,尤其可疑缺血改变或不能排除的，应用?-Blockers 反复发生SPVT如不存在QT间期延长综合征（LQTS）用胺碘酮是合理的 尖端扭转性室速很少发生：停用其他违规药品，纠正电解质异常 尖端扭转性室速和LQTS用硫酸镁是合理的 室性心律失常 有尖端扭转性室速伴窦性心动过缓的病人，建议使用?-Blockers加起搏器 recurrent pause-dependent 尖端扭转性室速并且无先天性LQTS的病人推荐使用异丙肾上腺素 围术期无脉搏室速或室颤需立即除颤 室上性心律失常 非心脏手术的病