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PAGE 17 样表一： 计算机编码： 取 水 许 可 申 请 书 编号：（ ）申字 [ ]第 号 取水许可申请人 （签 章） 中华人民共和国水利部监制 以下栏目由取水许可申请人填写 取水许可 申请人名称 法定代表人 职 务 单位性质 行业类别 申请日期 年 月 日 通讯地址 邮政编码 联 系 人 工作部门 职务（职称） 联系电话 传真电话 电子信箱 申 请 取 水 理 由 及 依 据 年申请取水总量 万m3 地表水 万m3 水源类型 江河 湖泊 水库 其他 年申请取水量（万m3） 取水地点 取水方式 蓄 引 提 计量方式 最大取水流量(m3/s)或 日最大取水量（m3/d） 地下水 万m3 水源类型 普通 地热水 矿泉水 其他 年申请取水量（万m3） 取水地点 取水方式 单井（ ）井群（ ）自流（ ） 单井（ ）井群（ ）自流（ ） 单井（ ）井群（ ）自流（ ） 单井（ ）井群（ ）自流（ ） 计量方式 最大取水流量(m3/s)或 日最大取水量（m3/d） 申请取水期限 自 年 月 日至 年 月 日  取 水 标 的 城镇生活取水 生活用水 供水人口 人 年取水量 万m3 公共用水 年取水量 万m3 一般工业用水 年取水量 万m3 工业取水 主要产品 设计年产量 用水定额 年取水量 万m3 农业取水 设计灌溉面积 亩 有效灌溉面积 亩 主要作物品种 灌溉定额（P=50%） m3/亩 灌溉定额（P=75%） m3/亩 年取水量（P=50%） 万m3 年取水量（P=75%） 万m3 发电取水 发电分类 （以√标示） 水电：一般水电（ ）；抽水蓄能发电（ ） 火电：空冷（ ）；闭式循环水冷（ ）；直流水冷（ ）； 其它： 机组台数与 装机容量 年发电量 Kw?h 设计年利用小时 h 年取水量 万m3 水电分类的最小机组发电流量 万m3/s 火电分类的最高小时用水量 米m3/h 其他取水 年取水量 万m3 用途： 取水量年内分配（万m3） 1月 4月 7月 10月 2月 5月 8月 11月 3月 6月 9月 12月 设计日最大取水量： 万m3 出现月份： 水 井 工 程 井号 水源地点 凿井深（m） 孔径 （m） 日开采量 （m3/d） 出水流量 （m3/s） 备注 补充 说明 提 水 工 程 工程名称 设计扬程（m） 水泵型号 单台设备取水能力（m3/s） 台数 设备总取水能力（m3/s） 年取水总量（万m3） 备注 补充 说明  引 水 工 程 取水建筑物名称 取水建筑物主要特征值（m） 设计引用流量（m3/s） 年取水总量（万m3） 备注 补充说明 蓄 水 工 程 （一）（水电站专用） 工程名称 水源名称 集雨 面积 (km2 ) 库 容 特 征 水库调节方式 最小下泄流量(m3/s) 发电引水口至尾水口河道长度(m) 总库容(万m3) 正常蓄水位 (m) 库容 (万m3) 防洪限制水位 (m) 库容 (万m3 ) 死水位 (m) 库容 (万m3 ) 工程设计任务 蓄水期、运行期水量调度方案（原则）等补充说明 蓄 水 工 程 （二）（非水电站） 工程名称 水源名称 集雨面积 (km2 ) 库 容 特 征 设计供水情况 备 注 总库容(万m3) 正常蓄水位 (m) 库容 (万m3) 防洪限制水位 (m) 库容 (万m3 ) 死水位 (m) 库容 (万m3 ) 年供水总量 (万m3) 供水保证率 (%) 最小下泄流量(m3/s) 补充说明 水资源论证情况 论证报告书名称 论证报告书编制单位 单位资质编号 论证报告书审查单位 审查时间 论证报告书主要结论 论证报告书主要审查意见  节水措施 非常规水源使用情况（万m3） 污水处理回用量 再生水 矿坑水 微咸水 海水 其他 主要节水技术、节水设施 污废水处理措施 处理设施 处理规模 处理工艺 退水量 t/d 退水地点 退水水质要求（包括 主要污染物名称和总量） 取水许可申请人 （签章） 注：退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等  以下栏目由审核、审批部门填写 取水口所在