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评估—01 新疆维吾尔自治区 职业病危害防治评估资料 企业名称： 企业类型： 规模： 主要负责人： 联系电话： 年 月 日 基 础 资 料 1、职业病危害项目申报表 2、工商执照复印件 3、法定代表人（负责人）身份证复印件 注：此页使用彩色纸张打印 此页工商执照复印件 此页职业病危害项目申报表 （请通过作业场所职业病危害申报与备案系统打印生成） 此页法定代表人（负责人）身份证复印件 第一部分：主要负责人培训情况 1、主要负责名单 2、主要负责人（法人）在职证明文件； 3、培训合格证书 注：此页使用彩色纸张打印 企业名称+职业卫生负责人 序号 姓名 性别 工作单位 职务 手机号码 职业卫生培训证书（有/无） 1 此页主要负责人在职证明 主要负责人在职证明 安全生产监督管理局： 兹证明 （先生/女士），出生日期： 年 月 日,身份证号码： ，自 年 月 日起至今在我单位 （部门）就职，现任 （职务）。 单位地址： 联系电话： 特此证明！ （单位公章） 年 月 日 此页主要负责人职