医疗质量管理和持续改进的实施方案.docVIP

医疗质量管理和持续改进实施方案 科室：针灸推拿科 医疗质量是科室管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我科在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，将我科打造成“专科、敬业、倾心、卓越”的科室，特此制定本方案。 一、指导思想： （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立患者就医从入院到出院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入科室医疗管理的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。 （三）强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度等医院医疗质量核心制度，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）质量控制小组有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系：　　 科主任、护士长及科室质控小组。 其职责分述如下： 1、科主任职责： （1）教育科室医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）在医院各项规章制度的前提下制定科室内医疗、护理方面的规章制度以及各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）掌握科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时督促制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）对科室内医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）定期向医院汇报医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。 （6）对科室内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交全院 会议审议。 2、护士长职责： （1）根据法律法规修订和完善护理管理的各类规章制度、操作规范。 （2）制定科室内对护理人员继续教育、科研教学规划和实施情况。 （3）制定科室各级护理岗位职责。 （4）确定科室护理质量考核标准及实施方案。 （5）每季度对科室护理质量督导检查，确定护理质量管理中存在的重大问题。 （二）科室质控小组 1、结合本科室特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 2、定期组织科室人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 3、按时参加医疗质量控制小组的会议，反映问题。 4、收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。　 三、强化个人自我管理是实现科室质量控制的源动力： 科室医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、请会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。 （一）对各级医生的要求分述如下： 1、门诊医师：（1）严格执行首诊医师负责制和请会诊制度。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）对诊断不明或治疗方法不能单独完成的请示上级医师给予指导诊疗。（9）收住院。 质量指标：（1）按照门诊医生开出的住院单为依据，统计每个医生的门诊中医诊断和最后诊断符合率。（2）辩证论治的符合率。（3）抗生素的使用合格率。 2、住院医师：（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录6小时必须完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能和其它所需的检查。（6）按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。（7）对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。 3、科室质控小组：： （1）贯彻执行卫生部关于病历书写的各项规定，制订医院病历书写、质量控制的管理措施。 （2）定期组织医务人员学习有关病历质量书写的规范要求。 （3）定期对病历进行质量检查。 （4）根据病案质量反馈问题提出质量控制的