我国三种基本医疗保险支付方式的改革和探索.doc

我国三种基本医疗保险支付方式的改革与探索 关键词 医疗保险 支付方式 改革探索 中图分类号 R197 文献标志码 B 文章编号 1001-5329（2011）02-0044-04 1 城镇职工基本医疗保险支付方式改革与探索 我国1998年开始实施城镇职工基本医疗保险。 从全国范围内支付方式的构成看， 城镇职工基本医疗保险一般门诊费用多采取建立个人账户， 以个人账户基金按实支付， 对部分门诊费用较高的病种， 用统筹基金给予适当比例的补偿。 对门诊特殊病种的支付， 医疗保险经办机构对医疗机构的支付方式既有按服务单元支付的， 也有按病种或服务项目支付的。住院费用结算占主导地位的是总额控制下的按住院人次定额付费， 其次是总额控制下的按病种付费以及混合方式。 绝大多数统筹地区采取了形式不尽相同的复合化的支付方式。 积极探索供方支付方式的选择与组合， 混合使用各种支付方式以避免单一支付方式的弊端， 已成为全国范围内的共识。根据国内外经验， 结合我国目前的实际情况， 按病种付费相对来说是一个较好的控制医疗费用支出的支付方式。 但是， 按病种付费需要通过循证测算， 周期长， 投入大， 并且容易带来医疗机构推诿重症患者等医疗服务提供不足的问题，因此， 在全国范围内， 实行按病种付费为主要支付方式的地区仍较少。 本研究主要介绍牡丹江市、 葫芦岛市、 丹东市的医疗保险费用支付方式 [1] 1.1 牡丹江市———总额控制下的病种付费结算模式 1.1.1 具体支付方法 自 1997 年正式实施牡丹江市基本医疗保险制度以来， 医疗保险结算办法是：门诊按年均门诊人次定额、 超额五五分担、 结余额度下年留用， 对百元以上检查项目进行指征管理； 住院实行总量控制、 结构调整， 单病种结算的结算方法。 对门诊的管理包括利用计算机系统控制门诊 3 日开药的剂量， 同一职工除急诊外， 3 日内不能重复开药， 有效控制了需方行为。住院病种结算是根据定点医院的评审等级， 疾病的种类及临床疗效对医院进行单病种付费， 超支不补， 结余归院。为防止小病住院， 2003 年出台住院实行总量控制政策。 根据统筹基金的偿付能力和定点医疗机构上年参保人员实际门诊人次与住院患者的比例， 测算出各类医院每百门诊人次可收治的住院患者比例， 定点医疗机构年内不得超出规定比例的住院人数， 超比例收治住院患者时， 按本院年收治住院患者的平均费用， 年末由经办机构扣回。同时， 牡丹江市也出台对医疗机构的考核配套政策来保证实施的效果。 其目标管理工作实行目标领导小组领导下的小组、 科、 群众测评三级考核制度。 对考评分要进行月自查、季度检查、 半年联查和年终考评计分。 考核依据为 《牡丹江市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构监督检查管理实施细则》， 其对药品使用， 医疗服务管理作了详细规定。 1.1.2 效果分析 牡丹江市实施的对医疗机构按病种支付 方式将竞争机制引入到定点医疗机构， 参保患者可以自主选择就诊医疗机构， 促使医疗机构提高医疗质量、 降低医疗成本。 对牡丹江市支付方式相关研究表明， 2001—2005 年， 统筹基金对住院费用的人均支付额平均年增长率为 6.4%， 低于同期人均 GDP 的年平均增长率 8.0%， 充分显示实行按病种付费能在一定程度上抑制医疗保险费用支出的过快增长。 1.2 葫芦岛市———按病种支付与按服务项目支付相结合葫芦岛市于 2000 年实施 《基本医疗保险住院医疗费用结算暂行办法》， 该办法覆盖人们所患疾病的 85%， 对 131 个病种制定了医疗费用结算标准。 2006 年， 制定医疗费用结算标准的病种增加至 409 种， 按病种付费成为葫芦岛市的主要结算方式。对按服务项目支付的病种， 葫芦岛市医疗保险管理中心对每个参保患者发生的医疗费用进行严格审核， 同时， 在年度结算周期的最后一个月进行结算时， 以全市同级医院年度平均住院日、 平均住院费用和平均日住院医疗费用为控制指标， 超过控制指标 20％以内的， 其超过部分属统筹基金支付的， 按医疗保险管理中心与医疗机构 7∶3 的比例分担， 超过20％以上的部分由医疗 机构 承担 。 应 由 医 疗 机构 承担 的医 疗费用部分， 在年终最后一个月结算时予以扣留。 医疗保险管理中心在向定点医疗机构合理拨付医疗费用时， 住院费用按90％拨付， 另外 10％留作保证金， 待 根 据 年 终 考核 审 定结果给付。 1.3 丹东市———弹性结算、 事中监控丹东市医疗保险管理中心对综合定点医疗机构实行 “总额预算、 弹性结算” 的方式： 年（季）总额控制指标＝年（季）总额预算指标×工作量系数×考核系数。定点医疗机构年终所获医疗保险费用补偿很大部分取决于考核系数， 考核依据是 《医疗服务协议考核内容及评分标准》， 未做到的扣