药品经营企业验收申请表xcfyn.docVIP

PAGE 　　　　　　　　　　　　受理编号：　　　 药品经营企业验收申请表 拟办企业名称： 　 　 　　　　　　　　　　　　　 申　请　人：　　　　 　　　 　　 填报日期：　 受理部门：　　　　　　　　　　　　　　　　 受理日期：　　　 年　　　月　　　 日 企 业 基 本 情 况 企业名称 注册地址 经营方式 □批发□零售□零售连锁 经济性质 仓库地址 经营范围 □处方药　　□非处方药　□乙类非处方药 □生物制品　□中药材　 □中药饮片　□中成药 □化学原料药及其制剂 □抗生素原料药及其制剂 □生化药品　 法定代表人 职 务 学 历 负 责 人 职 务 学 历 质量负责人 职 务 质量 负责人 执业药师 □是□否 学 历 质量管理 部门负责人 执 业 药 师 □是□否 从事药品经营管理工作年限 联 系 人 电 话 手机 人 员 情 况 职工 总数 从事质量管理、验收、养护人员总数 药学技术人员数 执业 药师 主任 药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 从业 药师 经营、办公、辅助用房面积（平方米） 经营场所 面积 办公用房 面积 辅助用房面积 备注 仓库面积 （平方米）