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注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。 请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。 第六届阳江市青少年科技创新大赛 中学生科技创新成果竞赛项目申报书 项目名称： 申 报 者： 所在学校（全称）： 辅导教师：__________________________________________ 辅导机构（全称）： （提醒：以上五项信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准） 项目所属学科：（请在确认的学科上划“√”，只能选择一项） □ 数学（MA） □ 微生物学（MI） □ 计算机科学（CS） □ 医药与健康学（ME） □ 物理学（PH） □ 化学（CH） □ 地球与空间科学（ES） □ 生物化学（BI） □ 工程学（EN） □ 环境科学（EV） □ 动物学（ZO） □ 社会科学（SO） □ 植物学（BO） 项目申报类别：（请分别在以下两大类中选择符合的一项划“√”） □ 初中项目 □ 个人项目 □ 高中项目 □ 集体项目 阳江市青少年科技创新大赛组织委员会制 A.申报者与辅导教师情况 说明：个人项目只填第一作者情况，集体项目须填写每位作者的情况 第一作者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者2寸 免冠彩色近照 现学历类别 □初中生 □高中生 年 级 学校全名 学校电话 学校地址 邮 编 家庭住址 家庭电话 父亲姓名 工作单位 职务(或职称) 母亲姓名 工作单位 职务(或职称) 署名作者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者2寸 免冠彩色近照 现学历类别 □初中生 □高中生 年 级 学校全名 学校电话 学校地址 邮 编 家庭住址 家庭电话 父亲姓名 工作单位 职务(或职称) 母亲姓名 工作单位 职务(或职称) 署名作者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者2寸 免冠彩色近照 现学历类别 □初中生 □高中生 年 级 学校全名 学校电话 学校地址 邮 编 家庭住址 家庭电话 父亲姓名 工作单位 职务(或职称) 母亲姓名 工作单位 职务(或职称) 辅 导 教 师 姓 名 性别 出生年月 工作单位 职务（或职称） 专业领域 联系电话 B.项目情况 项目研究时间 开始时间： 年 月 日 完成时间： 年 月 日 专利申请号 及批准号 申请号： 申请人姓名： 申请日期： 年 月 日 批准号： 批准日期： 年 月 日 论文登载报刊和发表日期 论文登载报刊名称： 发表日期： 年 月 日 项目简介 说明：项目简介中须包含如下内容：1、项目摘要；2、该项目的选题是怎样确定的；3、设计（或研究）该项目的目的和基本思路；4、该项目的研究过程；5、该项目应用了哪些科学方法、科学原理；6、该项目的主要贡献（创新部分）；7、他人同类研究的情况调查；8、进一步完善该项目 的设想；9、集体项目中申报者各自的工作分工。（简介限800字以内） C．申报者确认事宜（请打印后填写） 申报者确认事宜 我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。 我（们）确认所有申报资料属实。 我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。 我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。 申报者签名： 监护人签名： 年 月 日 年 月 日 说明：申报者同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。 D. 资格确认（请打印后填写） 资格确认 1. 上述申报者均为在校中学生（含中专和技校学生） 2. 本项目是申报者于本年度于1月 辅导教师