产品检测申请表（终端类）doc-送检企业预登记表.docVIP

产品检测申请表（终端类） 年 月 日 企 业 基 本 情 况 企业名称 企业性质 □国营企业 □民营企业 □中外合资 □外商独资 □港台企业 通讯地址 邮政编码 成立时间 注册资本 公司网址 经营范围 主营业务 企业法人 区号/电话 手机号码 联系人 区号/电话 传 真 手机号码 E-mail 人 员 结 构 员工总人数 人 具有专业职称人数 人 博士及以上 人 硕 士 人 高级职称 人 中级职称 人 本 科 人 大专及以下 人 初级职称 人 其 他 人 经 营 状 况 资产总额 万元 企业总产值 （填写上年度企业总产值） 万元 利润总额 （填写上年度利润总额） 万元 净利润 （填写上年度净利润） 万元 固定资产现值 万元 技术设备总数 台/套 终 端 类 产 品 A、□ 消费终端 1、□ 接触式消费终端 □ 非接触式消费终端 □ 双界面消费终端 产品型号及名称： 2、□ 直流供电产品 □ 交流供电产品 B、□ 读写器 1、□ 接触式读写器 □ 非接触式读写器 □ 双界面读写器 产品型号及名称： 2、□ 直流供电产品 □ 交流供电产品 C、□ 表具 1、□ 接触式表具 □ 非接触式表具 □ 双界面表具 产品型号及名称： 2、□ 直流供电产品 □ 交流供电产品 拟送检 产品的功能介绍及市场应用的情况 （可另附纸说明） 该产 品曾 通过 检测 情况 （可另附纸说明） 需 提 供 的 附 件 1、企业营业执照副本复印件、高新技术企业批准证书复印件（需加盖企业公章）； 2、知识产权证明材料； 3、拟送检产品通过其他权威机构检测的证明文件复印件等； 4、需提供送检样品的彩色纸质图片。 送 检 单 位 意 见 签 章 年 月 日 说明：1、请企业认真核对所填写内容，最终检测证书与报告将依据上述内容出具，如有问题企业自行承担责任。 2、请在对应的□内划“√”或者“■”。 3、该表格格式不允许改动，内容填写需字迹清楚，没有的项目内容填无。 4、附件资料不限于要求的内容，有关说明送检企业各项资质、产品性能等方面的材料也请一并附上。 5、请将加盖公章的表格及附件资料邮寄至： 住房和城乡建设部IC卡应用服务中心产品检测部 地址：北京市海淀区中关村南大街甲12号寰太大厦1602室 邮编：100081 收件人：王婷 6、联系电话：01028 联系人：崔卫军、王婷 E-mail:wangting@。