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医院应急能力调查表 医院基本信息 医院名称 地区 市 县 院长姓名 院长办公室电话 院长住宅电话 院长手机 应急职能科室负责人 应急职能科室负责人办公室电话 应急职能科室负责人住宅电话 应急职能科室负责人手机 值班电话 传真 电子邮箱 详细地址 邮政编码 医院等级 级（1一级 2二级 3三级） 等（1特等 2甲等 3乙等 4丙等） 医院类别(1综合性医院、2专科医院、3中医院) 专科类别 核定床位数 重症监护（ICU）床位数 负压病房床位数 注：医院名称处填写该单位全称 医院急救车辆清单 序号 车型类别 数量(辆) 1 普通型急救车 　 2 监护型急救车 　 3 负压型急救车 　 注：监护型急救车是指在普通型基础上必须配备心电监护仪、除颤机、呼吸机等设备 医护人员人数清单 类型 合计 执业医师 执业助理医师 注册护士 检验人员 合计 医院急救器械装备清单 序号 器械名称 型号规格 数量 计量单位 填写内容另见附表： HYPERLINK 医院急救器械装备清单.xls 医院急救器械装备清单.xls。 请在附表中填写详细内容。 检验科应急检测设备清单 序号 设备类型 型号规格 数量（台） 67 血细胞分析仪 68 生化分析仪 69 血气分析仪 70 细菌鉴定分析仪 71 药敏分析仪 72 酶标分析仪 73 多效液相色谱仪 74 全自动免疫发光仪 检验科应急检测能力范围清单 序号 样本类别 检测项目/参数 能否开展（能开展的请打勾） 是否通过计量认证（已通过计量认证的请打勾） 备注 （需要说明的请在备注栏注明） 填写内容另见附表： HYPERLINK 检验科应急检测能力范围清单.xls 检验科应急检测能力范围清单.xls。 请在附表中填写详细内容。 检验科生物安全设施清单 序号 设施类别 数量（个） 备注 1 P2实验室 　 　 2 P3实验室 　 　 3 生物安全柜 　 　 解毒药品配置清单 序号 药品名称 规格 药品类型 常备数量 计量单位 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 填写内容另见附表： HYPERLINK 医院解毒药品配置清单.xls 解毒药品配置清单.xls。 请在附表中填写详细内容。 应急救治药品配置清单 序号 药品名称 规格 药品类型 常备数量 计量单位 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 填写内容另见附表： HYPERLINK 医院应急救治药品配置清单.xls 应急救治药品配置清单.xls。 请在附表中填写详细内容。