心律失常药物治疗临床医学.ppt

心律失常的药物治疗 广东药学院 李国标 心律失常的诊断方法 病史及体检 常规心电图 动态心电图 电话传输心电图监测 可植入式循环心电图记录仪（ILR） 食道心电图 心脏电生理检查：经食道心房调搏 腔内电生理检查 心律失常治疗前思考 有无器质性心脏病？ 有无心功能不全？ 有无电解质紊乱？ 有无诱发因素及可去除的病因？ 心律失常的危险性如何？ 要不要治疗及如何治疗？ 心律失常处理程序 心律失常的治疗方法 药物治疗:缓慢心律失常及快速心律失常 起搏治疗 —有症状的SSS —有症状的AVB —抗心动过速起搏 ICD： 非一过性或非可逆性因素引起的持续性室速或室颤 电复律和电除颤：AF、AFL、SVT、VT、VFL、VF 射频消融治疗：SVT；AFL；IVT； AT；PAF 快速心律失常的药物治疗 需要处理的快速心律失常 室上性心律失常 窦速：病因治疗（应激，心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率 AT：主要指持续、无休止发作和某些频繁短阵发作 折返性AT可终止发作，自律性增高的持续性房速以减慢心室率为主 需要处理的快速心律失常 SVT：一般均可以终止发作 Af/AF伴快速心室率： 最好能终止发作 大多数病例以减慢心室率为处理目标 伴预激，肥厚梗阻性心肌病和其他造成血流动力学障碍者，即使阵发房颤、房扑，也应终止 需要处理的快速心律失常 室性心律失常 VT：无器质性心脏病偶发短阵室速可观察。持续室速，不论是否合并其他情况都应处理 Vf：必须按心肺复苏原则抢救，及早电除颤 PVC：并非室早都需处理，只合并心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况治疗 （如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征可 诱发严重心律失常） 主要治疗原发病和诱因 处理原则 治疗原发病和诱因 终止心律失常 有些心律失常本身可造成严重血流动力学障碍,如S-VT---首要和立即 有些无可寻找病因，如SVT—— 唯一治疗目标 改善血流动力学 有些不易立刻终止，但快室率使血流动力学恶化，减慢室率使病人好转，如快室律Af/AF 处理原则 预防猝死 如尖端扭转VT,复合药物静点/起搏 治疗方法评价 Ⅰ类 有明确证据证实安全有效，明确推荐采用 Ⅱa类 可接受,安全,有用,有好至很好证据支持 Ⅱb类：可接受，有用，有一般至好证据支持使用 未确定类：处于初步研究阶段，现证据不足以分类，目前无益无害，有希望, 但需证实，不推荐使用 Ⅲ类：不可接受，无益，可能有害 心律失常处理程序 室上性心律失常药物治疗 室上性心律失常药物治疗 SVT 先试用迷走神经刺激 无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、 地尔硫卓）（Ⅰ）和腺苷 也可选用β阻滞剂（Ⅰ）、普罗帕酮（Ⅱa）、 地高辛（Ⅱb） 有条件可食管心房调搏,必要时电转复 室上性心律失常药物治疗 室上性心动过速 当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用普鲁卡因胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、氟卡胺（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱa）。 心功能受损时，选用地高辛（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地尔硫卓（Ⅱb）。 室上性心律失常药物治疗 房颤/房扑 预激伴房颤/房扑一般应立即电转复， 药物治疗 心功能正常：普罗帕酮（Ⅱb）、索他洛尔（Ⅱb），普鲁卡因胺（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb） 心功能受损只能选择胺碘酮（Ⅱb） 室上性心律失常药物治疗 房颤/房扑 转复窦律 电转复效果最确实，成功率高，副作用小 心功能正常可试用静脉普罗帕酮（Ⅱa）、普鲁卡因胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱb） 顿服普罗帕酮 600mg 心功能受损时选用静脉胺碘酮（Ⅱb） 目前新Ⅲ类药多有转复房颤的作用，如多非利特dofetilide替他沙米（Tedisamil） 室上性心律失常药物治疗 房性心动过速 刺激迷走、腺苷可用于阻滞房室结传导，一般仅用于明确房速诊断 考虑为折返性者应试图终止发作 心功能好可选用β阻滞剂（Ⅱb）、钙拮抗剂（Ⅱb）、地高辛（未确定类）。其他可选用药为胺碘酮（Ⅱb）、静脉氟卡胺（Ⅱb）、静脉普罗帕酮（Ⅱb） 心功能受损时可用地尔硫（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地高辛（未确定类）。 室上性心律失常药物治疗 房性心动过速 自律性增高所致者急诊药物及电转复均无效，部分无休止者可心动过速性心肌病，心脏扩大和心衰 心功能不全，综合治疗 心律失常只用药控制心室率，如地高 辛，胺碘酮 日后口服胺碘酮可转复窦律，并可使心脏明显回缩 常需射频消融 室性心律失常的治疗 室性心律失常的治疗 血流动力学稳定的宽QRS心动过速： 首先明确诊断：病史、12导联、食管心电图 若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘