环节终末病历评价课件.ppt

3．【病程记录】 3．1．无阶段小结 患者住院时间较长，由经治医师每月对病情及渗疗情况作一总结。每月应有一次病情小结。转科记录及交接班记录可代替阶段小结。 治疗或检查不当 3．2．治疗不当包括：滥用抗生素、用药目的不明确与检查结果不符、对于患者出现的异常表现或检查结果治疗不及时，延误病情等等。 3．3．检查不当包括：检查目的不明确、未根据患者病情及时做相应的检查或阳性结果未及时复查而延误病情等等。 3．4．病情恶化时无分析、判断、处理及结果 患者出现病情变化时病程记录中未记录具体变化情况、病情变化的原因及采取相应措施等。或采取了相应的措施而没有记录。 评价办法： 1、首先用单项否决法进行筛选（单项否决共34条），存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。 2、经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分； 3、对每一项书写项目内扣分采取累加的评分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。 4、总分为100分，根据所得分数划分病历等级： ≥90分为甲级病案； 75-89.9分为乙级病案； ＜75分为丙级病案。 环节病历质量评价 王彬 2014年3月26日 环节病历质量评价标准（非手术科室） 科别 姓名 性别 年龄 床号 住院号 入院日期 住院天数 经治医师 医师类别 诊断 病例分型 A B C D 项目 序号 评价点 优 良 劣 病历书写 1 入院记录24小时内完成、规范书写 是 缺小项、1处不规范 缺大项、*涂改严重、 *拷贝式书写、 # 24小时未完成或不是经治医师书写。 2 主诉简明、现病史完整规范 是 部分不全、不规范 重要病史不完整、*伪造、主诉不符合实际 3 各病史清楚、体检齐全、有专科重点、规范记录 是 部分不全、不规范 阳性或重要阴性体征遗漏、无专科重点、 *伪造 项目 序号 评价点 优 良 劣 病历书写 4 首次病程记录8小时内完成、内容齐全、有记录时间 是 部分不全、无时间 *不在8小时完成、#无记录、或不是经治医师书写。 5 病人入院48小时内有上级医师查看 有 有查房但记录不全 48小时内无 主治医师查看 6 病情记录体现三级查房、有记录、体现上级医师的指导意见和水平 体现 有查房但频次数缺1次、记录意见不完善 *缺三级查房、查房频次缺2次以上、记录未能体现上级医师的指导意见和水平 7 病程记录反映病情变化、有分析判断及记录时间 有 欠分析、无记录时间 危重症者不按规定记录，未能反映病情变化、*伪造 项目 序号 评价点 优 良 劣 病历书写 8 疑难、重症病例有讨论、抢救有记录 有 讨论意见不足2人、以组内查房代替科内讨论 *无抢救记录或记录不及时、无科内或科间讨论、无结论性意见 9 疑难病例及时会诊、参加会诊人员有层次、有记录 及时有 会诊时间48小时、会诊意见不完善 会诊时间48小时以上、会诊无指导性意见、*延误诊断 10 转出（入）有记录 有 不按时记录、记录不完整、内容缺1项 *无记录、内容缺2项以上 11 患者知情告知要点明确、有签名、有授权委托 明确、有 不完整、要点不明确 *无告知意见记录、无签名、无授权委托 项目 序号 评价点 优 良 劣 病历书写 12 特殊检查、治疗有患者知情同意意见（并以现场检查加以评价 有 同意书内容不完善 *缺知情同意书 13 病历其它项目规范书写、有上级医师修改、有签名 规范、有 项目不规范、修改不完善 缺2个以上项目、无上级医师修改、无签名 临床诊疗 14 主要诊断依据描述清晰、有鉴别诊断 清晰、有 不充分、无鉴别诊断 *诊断错误、诊断名称与ICD-10不相称 15 诊疗计划体现个体化、有针对性 有 不完善、针对性不强 公式化书写、无针对性、 *拷贝式书写 项目 序号 评价点 优 良 劣 临床诊疗 16 有辅助报告支持诊断 有 缺项、报告不及时或描述不详细 报告不准确、无签名、无复核痕迹、 *缺重要辅检 17 血、尿常规化验及时 24h内 超过24小时但在48小时内 无血、尿常规医嘱或超过48小时报告 18 输血前5项检查 齐全 缺小项 缺2项以上 19 无滥用检查项目、辅检结果有分析、有处理意见 无、有 针对性不强、处理欠佳 无针对性、无分析、无处理、 *滥检查 20 专科用药具有针对性、无滥用药品现象 有、无 有缺陷