cabg术后监护课件.ppt

食道超声心动图监测心肌缺血 心肌缺血最早、最敏感的体征是二维超声心动图。TEE可检出区域性室壁运动异常（RWMA） 冠脉血流下降20%即可引起RWMA，而无ECG变化；冠脉血流下降50%才可导致ECG呈缺血性变化 TEE可监测心室充盈、心脏容积、心脏收缩功能等 心电图ST段变化在冠脉血流减少20％～80％时比RWMA晚出现10min，血流减少＞80％时晚出现2min，血流为0时晚出现15s 围术期心肌缺血的治疗 围术期心肌缺血的预防重于治疗 注意维持桥血管的通畅（早期抗凝） 心肌缺血由血流动力学因素引起，首先提升心肌灌注压，减慢心率 心肌缺血由冠脉痉挛或动脉桥痉挛所致，首选药物是钙通道阻滞药 硝酸甘油可有效地治疗心肌缺血，但对心肌缺血无预防作用，也无预防冠脉痉挛或动脉桥痉挛的作用 IABP在围术期的应用 作 用 机 理 心脏收缩期 球囊放气，降低心脏后负荷，有助于射血 心脏舒张期 球囊充气，增加舒张压，增加心肌血供 IABP围术期使用适应征 术前低心排或不能耐受麻醉 术后撤离外循环困难，大剂量升压药物下血压仍不稳定 术后心肌缺血伴有低心排 术后与心肌缺血有关顽固性室性心律失常 其它原因导致心跳骤停，行心肺复苏后，循环难以维持等 就IABP而言，在正确选择适应症的前提下，取得良好临床效果的关键是把握使用时机。一旦预计或经过其它处理，低血压不能及时纠正，就要考虑和积极应用IABP。不能将此项技术作为治疗的最后手段，从而限制其疗效的发挥，影响其疗效的判定。 另外，正确的导管置入技术和机器操作，是保证IABP充分发挥作用的必要前提。必要的药物辅助治疗，也是保证IABP发挥作用的条件之一。同时，要重视相关并发症的防治，避免因导管置入造成的病人下肢缺血性损害。 维持良好的肺功能和动脉氧合 术后低氧血症的常见原因 高龄病人，肺功能储备减低 术前合并COPD 体外循环肺损伤 围术期肺间质渗出增加或肺水肿 肺部炎症或重度感染 各种致病因素导致的哮喘发作 肺不张、气胸、大量胸腔积液等并发症 处 理 雾化、体疗、分泌物引流 抗感染 补充胶体、利尿 肺复张 胸腔闭引式流 解痉平喘 无创机械辅助 小 结 维持心肌氧供/氧需平衡 保持足够的心排血量，维持循环平稳 防治恶性室性心律失常 维持良好的肺功能和动脉氧合 防治术后并发症 * * CABG术后监护管理 陈 昌 冠脉动脉狭窄 冠状动脉血流下降或（和）心肌氧耗增加 心肌氧供需失衡、不能满足心肌代谢需求 氧耗 心肌氧供 心肌氧耗 = CABG围术期血流动力学的管理 1、维持心肌氧供/氧耗平衡 2、保持足够的心排血量 3、防治心律失常 维持循环稳定是重要前提 重 点 原则：维持心肌氧的供需平衡 避免加重心肌缺血 减少心肌氧耗 增加心肌氧供 影响心肌氧耗的因素： 心肌收缩力 心室壁张力，受其心室收缩压及舒张末压的影响（前、后负荷） 心率 心率增快： 增加心肌氧耗 舒张时间缩短，冠脉血流下降 影响心肌血流的自动调节 围术期心率维持稳定，避免心率增快，有利于心肌氧 的供需平衡（术后心率一般不超过80～90bpm） 心 率 动脉血压对心肌氧供、耗平衡起双重作用 血压升高增加心肌氧耗 增加冠脉的灌注压力，从而增加心肌的血供 术后血压的波动对心肌氧的供、耗平衡极为不利，术后应维 持血压稳定，维持110～130/60 ～ 80mmHg（参考基础血 压）。 血 压（后负荷） 左心每搏排血量与左心舒张末期容量（LVEDV）密切相关 LVEDV增加使LVEDP升高到16mmHg以上明显增加心肌的氧耗 心排血量低下的病人应维持较高的LVEDP（15～18mmHg）外，一般病人LVEDP不宜超过12mmHg（合并瓣膜病变者除外） 容量（前负荷） 心肌收缩力对确保心排血量至关重要，对于术前无心肌梗塞病史、心功能尚好的病人，适度地抑制心肌的收缩力则明显有利于维持心肌氧的供、需平衡。 外科手术刺激必然要激活交感反应，麻醉难以完全避免；强烈的刺激可伴有血流动力学的变化可使心肌缺血，可给予抗心绞痛药（β—阻滞药、钙通道阻滞药）保护心肌。 心肌收缩力 术后低心排的病人 任何正性肌力药物均增加心肌耗氧，应用正性肌力药物的指征为：PCWP＞16mmHg，MAP＜70mmHg或收缩压＜90mmHg，CI＜2.2 L／min／m2，SvO2＜65％ 正性肌力药物可选用多巴酚丁胺、多巴胺、肾上腺素等。 心肌氧供影响因素 冠脉的血流