附表格1钩体病个案调查表格.docVIP

PAGE PAGE 6 附表1 钩体病个案调查表 编号： □□□□□□ 一、基本情况 1. 患者姓名：_______ (如患者年龄14岁，则家长姓名：_________) 2. 性别： 1男 2女 3. 年龄：_____岁 4. 民族：1汉族，2壮族，3维吾尔族，4其他少数民族 5. 职业： (1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育保姆(6)饮食从业人员 (7)商业服务(8)医务人员(9)工人(10)民工(11)农民(12)牧民 (13)渔(船)民(14)干部职员(15)离退人员(16)家务待业(17)其他 6．所在单位：___________________________________；联系电话：_________________ 7．家庭住址：____省(自治区/直辖市)____县(市区)_____乡(镇/居委会)____村(街道) 二、发病情况 1. 发病日期：_______年______月_______日 2. 就诊日期：_______年______月_______日 3. 发病地点：__________________________ 4. 住院医院：____________________ 5. 住院号：_____________________ 6. 住院日期：_______年______月______日 7. 出院日期：______年______月______日 8. 入院诊断： 1疑似钩体病，2钩体病，3其他 9. 入院诊断日期：_______年______月_______日 10. 临床分型： 1流感伤寒型，2 肺出血及肺弥漫性出血型， 3 黄疸出血型， 4脑膜脑炎型，5 肾型，6 胃肠型 11．出院诊断： 1疑似钩体病，2钩体病(临床诊断)，3钩体病(实验室确诊)，4其他 12. 治疗情况： 抗菌药物名称: ____________首次使用时间: 剂量： 疗程 赫氏反应：有___,无___ 是否用激素治疗: 是___,否___ 13．转归：1 痊愈， 2 好转， 3 死亡(日期：_______年____月____日) 三、症状和体征 发热: 有__ 无__,最高体温： 发热持续时间 畏寒: 有___ 无__ , 全身肌痛: 有__ 无___ 腓肠肌痛: 有___ 无___，疲乏无力: 有___ 无__ , 眼结膜充血: 有__ 无___ 腓肠肌压痛: 有___ 无___，浅表淋巴结肿大:有___ 无__ ,呕吐: 有__ 无___ 腹痛: 有___ 无__ ,腹泻: 有___ 无__ , 咳嗽: 有__ 无__, 咯血: 有__ 无___ 皮肤巩膜黄染:有___ 无__ , 鼻衄：有__ 无__,皮肤出血点: 有__ 无__, 肝 肿 大: 有__ 无___，脾 肿 大: 有___ 无__ ,少 尿: 有__ 无__, 血 尿: 有__ 无___，肾区疼痛: 有___ 无__ , 头 痛: 有__ 无__, 颈项强直: 有__ 无___，抽 搐: 有___ 无___ ,瘫 痪: 有__ 无__, 克布氏征阳性:有__ 无___，意识障碍: 嗜睡_____,谵妄____,昏睡____,昏迷______ 四、实验室检查 采集标本 检查项目 首次采样时间 首次检查结果 第二次采样时间 第二次检查结果 全血 白细胞计数 血培养 血清 抗体测定 尿 尿常规 尿培养 脑脊液 脑脊液常规 五、接触史及有关因素调查 发病前1月内接触可疑疫水:有___,无____，时间：___年___月___日， 接触方式：1.田间劳动 2.抗洪排涝 3．游泳玩水 4.捕鱼 5.洗涤 6.其它 发病前1月内是否接触鼠类： 1 是，2 否，9不详 如是 ，接触方式：1挖鼠洞，2拿鼠，3鼠咬，4鼠尿，5鼠粪， 6鼠血污染手 7手被鼠夹打伤 8其他 发病前1月内是否接触其它动物及其排泄物： 1 是，2 否，9不详 动物种类：牛 猪 狗 鱼 青蛙 蛇 鸭 钩体病疫苗预防接种史： 1有，0无，