中国急性缺血性脑卒中诊治指南-.ppt

中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010 合肥市第一人民医院干部病房 苏增锋 急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的 60%-80%，急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。 脑卒中的识别 (1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木； (2)一侧面部麻木或口角歪斜； (3)说话不清或理解语言困难； (4)双眼向一侧凝视； (5)一侧或双眼视力丧失或模糊； (6)眩晕伴呕吐； (7)既往少见的严重头痛、呕吐； (8)意识障碍或抽搐。 卒中类型的初步判断 脑栓塞：数秒-数分（动态） 脑出血：数分-数小时（动态） 脑血栓形成：数小时-数天（静态） 病灶大小的初步判断 意识水平 有无高颅压 眼球同向偏斜 血压水平、偏瘫程度参考指标 脑病变检查 头颅CT平扫可准确识别绝大多数颅内出血。 标准MRI：标准MRI在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于CT平扫。 弥散加权成像(DWI)、在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。 血管病变检查 以DSA为参考标准，MRA发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度为70％一100％。MRA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示不清。 DSA的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，但主要缺点是有创性和有一定风险。 诊 断 (1)急性起病； (2)局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损 (3)症状和体征持续24 h以上； (4)排除非血管性脑部病变； (5)脑CT或MRI排除脑出血和其他病变，有责任缺血病灶。 大面积脑梗死 梗死灶直径5cm(偶有4cm) 累及两个脑叶以上 梗死灶大于同侧大脑半球面积的1/2~2/3 不论梗死灶单叶或多叶,梗死灶面积≥20cm2 早期CT征像 豆状核密度减低，轮廓模糊； 大脑中动脉高密度征； 白质、皮质界限不清； 脑沟变浅或消失； 双侧对比，局部密度略减低． 早期CT征像 早期CT征像 额颞叶低密度灶 大面积脑梗死的临床特点 （1）意识障碍发生率高。 （2）易发生脑疝。 （3）易并发梗塞后出血。 （4）并发症多、死亡率高、预后差。 　出血性脑梗死 由于脑梗死供血区内动脉坏死，血液漏出所致． 常见于大面积脑梗死，脑栓塞等． 分为：血肿型，渗出型． 　 出血性脑梗塞 TOAST病因分型 大动脉粥样硬化型 心源性栓塞型 小动脉闭塞型 其他明确病因型 不明原因型 治 疗 一般处理 保持气道通畅，有低氧血症的给予吸氧 心电监护与心脏病变的处理 体温控制 血糖控制：大于11.1mmol/l给予胰岛素治疗 营养支持 血压控制 血压持续升高，收缩压≥ 200mm Hg或舒张压≥110 mm Hg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予缓慢降压治疗，最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。 准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mm Hg、舒张压100 mmHg。 脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。 特异性治疗 溶栓治疗 溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)和尿激酶(uK)是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4．5 h内或6 h内。 适应证 年龄18—80岁； 发病4．5 h以内(rtPA)或6 h内(尿激酶)； 脑功能损害的体征持续存在超过l h，且比较严重； 脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变； 患者或家属签署知情同意书。 禁忌证 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血：近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。 近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。 严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。 体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。 已口服抗凝药，且INR1．5；48 h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)。 血小板计数低于100×109／l，血糖2．7mmol几。 血压：收缩压180mmHg，或舒张压100mmHg． 妊娠。 不合作。 使用方法 rtPA 0．9 mg／kg(最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中10％在最初l min内静脉推注，其余持续滴注l h，用药期间及用药24 h内严密监护患者。 尿激酶100万一150万Iu，溶于生理盐水100—200m1．持续静脉滴注30min．用药期间严密监护患者 抗血小板 阿司匹林能显著降低随访期末的病死或残疾率，减少复发。仅轻度增加症状性颅内出血的