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2011年十大医疗技术危害 E苌. 2011年十大医疗技术危害 医疗技术是一把双刃剑,使用得当则拯救患者生命 使用不当则危害患者安全. 编译/本刊记者张文燕 美国紧急医疗研究所(Emergency CareResearchInstitute,简称ECRI) 和维护得当,制定书面的标准患者治 疗流程,建立不良事件报告和安全警 于2010年年底发布《20l1年十大医疗示管理体制. 技术危害》报告,借此帮助医疗机构明 确医疗技术的潜在危害,改善患者安 全项目.这些危害涵盖了医疗机构多 次上报的问题,是医疗机构在20l1年 警报危害 2喜慧 亟需重视的潜在风险最大的问题.繁发生,造成的后果可能会很严重. 1 误或治疗错误的患者.造成这些差错 的因素有3种:人为差错,软件相关问 题和技术发展速度过快.射线剂量管 理差错可以造成极其恶劣的后果,轻 则癌细胞清除不彻底导致癌症复发, 重则健康组织或器官受到致命伤害, 进而导致严重残疾和死亡.此类差错 的发生率看似较低,实则漏报和蹒报 的情况比较多.一方面,射线剂量差 错造成的后果并非立竿见影,这意味 着患者可能重复遭遇此类差错或多 位患者深受此害;另一方面,治疗方 式变得愈加复杂,一点小错误都可能 造成严重后果. ECRI建议医疗机构对化疗操作 和质量保障进行全方面的综合审查? 确保I临床人员和技术人员资质,并有 相应培训和支持t确保系统安装,操作 26?中国医院院长ICHINAHOSPITALCEO ECRI所收到的警报相关不良事件报 告中,以生理监测系统和呼吸机的警 报最为常见.警报相关不良事件通常 有3种原因:一是员工因为警报数量过 多而放松警惕性;二是警报设置在短 暂调整后没有及时复原;三是辅助提 醒系统导致警报未能通畅传递. ECRI建议医疗机构的每个科室 在设置警报管理系统时检查整个警报 环境;建立警报系统设置规定和警报 回应规定,制定控制,修改和消除警报 的政策;确保以上措施得以实施,并监 督医务人员对规定和政策的依从性. 3 即使发现及时也会造成不便和恐慌,最 糟糕的情况是致命感染.美国退伍军人 事务部(VA)报告,几家医疗中心因内 窥镜消毒处理不当而不得不重新检查 至少l万名患者.此类事件通常是由于 医务人员未能遵从清洁和消毒指南或 使用受损及功能不全的设备造成的. ECRI建议医疗机构为每一种软 质内窥镜制定具体的再处理标准规 定,并定期审核以确保它们清晰明确 且适用于当前环境,而且这些标准规 定的每一步骤都应当详细记录在案. 4 患癌症的风险.仅2007年一年,美国就 有29,000例癌症与CT扫描相关.问题 的关键在于如何在保持射线低剂量和 图像高质量之间取得平衡. ECRI建议医疗机构应当规定医 生不要下嘱不必要的CT检查;监督并 审核射线剂量;确保医务人员接受先 进系统的相关培训;优化并控制x射 线的参数和使用规定,开发旨在降低 X射线剂量的技术. 术 种 整合能够为患者带来很多益处,但是 无效的整合反而会危害患者保健.它 可以导致数据丢失,诊断差错,治疗不 当或重复检查.2010年,美国食品与药 品监督管理局(FDA)设备与放射医 疗中心(CDRH)主管指出,过去两年毒 中,FDA共接~U260份HIT相关报告,其 中包括44例伤害和6例死亡.他将HIT 相关不良事件归结为以下4类:执行差 错,疏忽或传送差错,数据分析差错,多 厂商软件,应用程序和系统不兼容. ECRI建议医疗机构谨慎制定整 合项目计划,在初级阶段尽量多收集 各方信息,确保临床工作流,患者安全 和技术功能问题得到妥善有效处理; 合同表达体现医疗机构需求和对厂商 的期望;实施良好的项目管理,变化管 理和风险管理流程;培训教育员工警 惕HIT相关问题,及时上报并记录在 案;严格执行软件管理项目规定,例如 谨慎管理软件升级重视网络安全;增 加新界面和新程序时需进行测试,确 保信息的安全流通. 螺旋式导管接错 6芰篙 导管均使用螺旋式连接器时,接错的 风险增加,甚至会导致患者死亡.尽管 这早已被视为严重问题,但发生率却 只增不减.2008年1月至2009年9月,宾 夕法尼亚州患者安全局共t[k~1136份导 管接错报告.2010年8月,纽约时报报 道,原本为胃肠道提供的营养物质却 因疏忽而注射入静脉,导致患者死亡. 避免此类差错要求医院实行有效 的政策与流程,临床医生时时保持警 觉.ECRI建议医疗机构定期对临床科 室的医务人员进行预防导管接错的培 训;在全院范围内禁止使用接合器;重 审设备采购政策,确保尽量购买带有 导管接错防护的设备t找出导致医务 人员过度劳累的原因,并采取相应措 施;标注出高风险导管,例如硬膜外导 管,鞘内导管和动脉导管. 7 十斗仪 Technology 头和其它锐器伤害的信息