四逆汤影响脓毒症患者临床转归及炎症因子随机对照研究.docVIP

四逆汤影响脓毒症患者临床转归及炎症因子随机对照研究 　　摘要：目的观察四逆汤对脓毒症患者症状、转归、生化指标、炎症因子及肾上腺功能的影响。方法将91例入选患者随机分为对照组29例、中药组32例、激素组30例。对照组按常规治疗，中药组在对照组基础上加四逆汤，激素组则加小剂量激素，治疗7d，观察2w，比较三组患者休克复苏率、死亡率、APACHE-II评分、炎症因子（TNF-α、IL-10）等指标的变化。结果：三组患者对ACTH刺激试验的反应无统计学差异，经治疗后APACHE-II评分均有下降，三组患者经治疗后均出现TNF-α、IL-10下降，而TNF-α/IL-10比值上升，中药组以第3dTNF-α及第14dTNF-α/IL-10比值变化明显，而激素组相比对照组变化主要出现在第3d的IL-10及第14d的TNF-α，中药组与激素组比较TNF-α及TNF-α/IL-10比值下降明显，差异具有统计学意义，但在降低患者死亡率、提高休克复苏率方面中药组及激素组均与对照组无差异。结论四逆汤调节对脓毒症患者的炎症因子有调节作用，能发挥激素样作用，但对休克复苏率及死亡率影响不明显。 　　关键词：四逆汤;脓毒症;炎症因子 　　1病例选择 　　1.1病例来源选取在2010年12月~2013年4月在深圳市中医院ICU住院，符合纳入标准的脓毒症患者91例，将所有患者随机分为3组：对照组29例，年龄25~80岁，其中男16例，女13例，平均年龄（58.35±17.55）岁；中药组32例，年龄33~81岁，其中男17例，女15例，平均年龄（58.8±16.85）岁；激素组30例，年龄25~82岁，其中男14例，女16例，平均年龄（56.85±17.71）岁。3组患者年龄、性别组成比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 　　1.2诊断标准 　　1.2.1西医诊断标准以2001年美国胸科医师协会/危重病医学会（ACCP/SCCM）联席会议对全身炎症反应综合征和感染性休克的定义[1]；试验过程符合深圳市中医院伦理委员会所制定伦理学标准，且已获得该委员会的批准，经由患者本人或直系亲属签署知情同意书。 　　1.2.2中医证候诊断标准阳气暴脱证：上气喘急，神昏，汗出如珠，四肢厥冷，脉微欲绝，舌淡苔白；或阳气虚脱证：呼吸微弱，精神萎靡，气微肢冷，二便自遗，舌淡苔白，脉微弱。 　　1.3纳入标准符合上述西医诊断标准，同时有中医证候诊断标准所示症候一个或以上。 　　1.4排除标准年龄＜18岁或85岁；合并妊娠者；有产后大出血病史者；近3月内使用过免疫抑制剂或糖皮质激素治疗者；原发性肾上腺功能不全或有自身免疫性疾病者；慢性疾病终末期出现全身衰竭者；有肾上腺肿瘤病史者；已入选其他研究者。 　　2研究方法 　　2.1试验方法对照组参照SSC2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南进行常规治疗；中药组在常规治疗基础上加四逆汤（主要组成:熟附子(先煎)15g、干姜15g、炙甘草10g），由深圳市中医院精品中药房提供，由煎药室浓煎制成密封包装100ml的煎剂，1剂/d，分上下午2次温服或鼻饲，共7d；激素组在常规治疗基础上加氢化可的松200mg/d静滴，共7d。 　　2.2观察指标 　　2.2.1一般生理指标于患者纳入前、纳入后第3d、第14d分别记录其心率、血压、血糖、白蛋白、肝功能、肾功能、C反应蛋白及APACHE-II评分，填写临床观察记录表。 　　2.2.2.促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropin hormone，ACTH）刺激试验：脓毒症患者确诊后1d，清晨抽血查皮质醇浓度后依次静脉注射地塞米松3 mg、ACTH1 ug，于给药后30 min和60 min再次抽血查皮质醇浓度，以ACTH刺激后30 min和60 min时皮质醇浓度的最高值≥250ug／L为肾上腺皮质反应良好的诊断标准。操作按试剂盒说明书要求进行； 　　2.2.3炎症因子检测于患者纳入前、纳入后第3d、第14d清晨抽静脉血，用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血浆TNF-α、IL-10水平检测，严格按试剂盒操作要求进行。 　　2.2.4疗效指标评价对患者进行随访，以3d休克复苏率、28d生存率和病死率作为疗效评价指标，比较三组患者的差异； 　　2.3统计学处理采用SPSS16.0进行数据处理，计量资料用x±s表示，组间、组间比较采用独立样本的t检验、单因素方差分析，计数资料分析采用χ2检验，以P0.05为差异有统计学意义。 　　3结果 　　3.1一般情况三组患者年龄、性别组成差异均无统计学意义（P0.05），其中对照组死亡8例（27.6%），中药组死亡5例（15.6%），激素组死亡5例（16.7%）组间死亡率差异无统计学意义（χ2=1.080,P=0.