疑难病历讨论一例 [].ppt

ENT科疑难病例 主管实习医生：郭小芳 * 主诉 21床，患者吴家友,男,46岁, ‘‘反复咽痛5月,再发一月” 于2008-4-21入院. * 病史介绍 现病史:近5个月反复出现咽痛,咽痛剧烈,似刀 割样疼痛,进食时加剧,偶伴咳嗽,少许脓痰,时有少许血痰.无畏寒发热,无盗汗,无呼吸困难,进食正常.外院诊为‘‘慢性咽炎”,予治疗(不详),症状无明显改善.发病以来体重减轻3.5kg． 既往史：有慢扁史，半年前曾行双扁桃体摘除术 个人史：从事厨艺工作．２０余年吸烟饮酒史，烟１包／天，酒１斤／天． 家族史：有一弟弟死于肺癌． * 体征: 入院查体：生命征正常，心肺腹未见阳性体征． 专科情况：咽不红，双扁桃体已摘除，双扁桃体窝疤痕化，会厌游离缘及舌面和双披裂肿胀，增厚，黏膜粗糙，会厌游离缘见虫蚀状溃疡，边缘不整齐. 入院后4次行电子鼻咽喉镜检查如下所示: * 4月22日 活检前 4月25日 * 5月4日 活检后 5月12日 * 辅助检查 ①尿常规;肝功；肾功；空腹血糖；抗－ＨＩＶ，抗－ＨＣＶ，ＴＰＰＡ，结核抗体，抗核抗体，抗双链ＤＮＡ抗体，抗体十项未见异常． ②血常规：ＷＢＣ１０．９Ｘ１０Ｅ９／Ｌ（４－１０）；淋巴细胞４．３２Ｘ１０Ｅ９／Ｌ（０．８－４） ③胸片，胸部ＣＴ平扫未见异常；两次痰涂片检查未找到抗酸杆菌． * ④喉ＣＴ平扫示杓会厌皱襞稍增厚，考虑慢性炎症可能性大． * * * * * ⑤入院后两次行直达喉镜检+喉部病变活检示黏膜慢性炎及溃疡形成. 5月8日:喉部粘膜组织坏死溃疡 ,炎细胞反应.淋巴组织增生,增 生的淋巴组织较为成熟,故目前 暂不考虑淋巴瘤,片内无结核改 变. 4月28日:喉部粘膜重度 慢性炎,伴粘膜溃疡形成 ,抗酸染色阴性. * 入院后治疗: 予抗生素(头孢,克林霉素),激素(地塞米松,普米克令舒)等治疗,咽痛无明显好转,且反复加重. * 诊断:喉部病变待查(喉结核?白塞氏病?) 需要解决的问题: ⑴诊断? ⑵下一步治疗方案 ? * 印象: (一)喉结核:① 原发于喉部的结核极少,多继发于较严重的肺结核或其他器官的结核，通过接触、血行或淋巴途径传播而来。②本病好发于20-30岁的青年男性。主要症状为声嘶和喉痛。喉痛于说话及吞咽时加重，软骨膜受累时疼痛尤剧。③喉镜检查时见黏膜肿胀，或充血，或苍白，可有虫蚀状溃疡，溃疡底部为肉芽及白膜，会厌及杓会厌襞可增厚、水肿。喉部结核性肉芽肿或结核球等增生性病变，易被误诊为息肉或肿瘤。病变多在喉后部以及声带、室带、会厌等处，④按病理变化一般可分浸润型，溃疡型和增生型3种。⑤疑为本病时应作胸部X线拍片,少数患者肺部亦可无阳性发现，或仅有钙化灶或陈旧性病灶。细菌学检查包括痰液集菌涂片查抗酸杆菌，细菌培养等。本病的确诊仍靠病变组织的病理学检查。⑥抗痨治疗有效 . * (二)喉部真菌病：少见，大多由口腔、咽部和鼻部的真菌感染发展而来。其病理变化为非特异性炎性反应，常表现为局限性化脓或肉芽肿形成。喉部粘膜可见乳白色或灰白色伪膜，呈点状散在分布，或融合成片状，易试去，试除后基底鲜红、湿润，表面可有溃疡。病理切片中可以发现真菌孢子或菌丝。 * (三)白塞氏病:①一般好发于青壮年。②是一种自身免疫病，以细小血管炎为病理基础，口、眼、外生殖器、皮肤溃疡为主要表现的慢性进行性复发性多系统炎症性疾病。 ③指的是以反复发作的葡萄膜炎、口腔溃疡、多发性皮肤病变、生殖器溃疡、关节炎及神经系统损害为特征的综合征。 * (四)喉癌(声门上型)：多发生于老年男性患者，原发于声带以上部位，如会厌、室带、杓会厌襞等的癌肿，此型喉癌分化较差，发展较快，早期症状不明显，仅有咽部不适及异物感，肿瘤发生溃烂后，则有咽喉疼痛或干咳，晚期可有痰中带血；如肿瘤向下侵犯，可出现声音嘶哑，肿瘤增大阻塞喉腔可引起呼吸困难。由于声门上区淋巴组织丰富，可较早出现颈淋巴结肿大。喉镜检查可见喉部呈菜花样或结节样新生物。肿物活检可确诊。 * 处理 再次取活检，图片找真菌，抗酸染色 抗真菌试验性治疗 * * *