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PAGE 预拌混凝土生产企业 试验室备案登记表 企业名称： 填报日期： 年 月 日 威海市质监站制  填 表 须 知 本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。 本表第一至第七部分由申请单位如实逐项填写，没有的项目请填写“无”。 本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 申请时需要提供的材料： 工商营业执照原件及复印件 主项资质证书原件及复印件 检测仪器、设备清单、计量检定证书原件及复印件 技术人员的职称证书、身份证、培训证书、社会保险合同的原件及复印件 试验室管理制度及质量控制措施（1岗位责任制、持证上岗、人员培训制度；2技术管理制度；3原材料进场检验制度等） 上述材料的电子版 本表可在威海建设信息网网站（）下载，填写时如需加页，应用A4型纸。 本表一式三份，市建设主管部门、当地建设主管部门、企业试验室各存一份。 一、法定代表人声明 本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重声明，本企业填报的《预拌混凝土生产企业试验室备案登记表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 法定代表人： （签名） （公章） 年 月 日 二、企业基本情况 企 业 企业名称 设立时间 公司地址 联系电话 邮政编码 传 真 电子邮箱 工商营业执照注册号 发证机关 注册资金 经济性质 资质证书号 发证机关 法定代表人 职务 职称 技术负责人 职务 职称 试 验 室 试验室主任 职务 职称 试验人员 数量 持证上岗情况 仪器设备 总台数 仪器设备固定 资产原值（万元） 数据自动采集系统 与监督机构联网情况 工作面积（m2） 养护室面积（m2） 备案登记检验项目 水泥物理力学性能检验 □ 砂石常规检验 □ 混凝土强度检验、配合比试验 □ 砂浆强度检验、配合比试验 □ 混凝土掺和料检验 □ 混凝土外加剂检验 □ 备注 三、法定代表人基本情况 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 学历 何时/何校/ 何专业毕业 工作管理资历 办公电话 移动电话 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分 申报材料属实 本人签字： 年 月 日 四、技术负责人基本情况 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 学历 何时/何校/ 何专业毕业 检测工作管理资历 办公电话 移动电话 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职 受过何种奖励或处分 申报材料属实 本人签字： 年 月 日 五、试验室主任基本情况 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 学历 何时/何校/ 何专业毕业 检测工作管理资历 办公电话 移动电话 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职 受过何种奖励或处分 申报材料属实 本人签字： 年 月 日 六、专业技术人员情况总表 序号 姓名 性别 年龄 职务 职称 身份证号码 从事检验 工作项目 从事 工作年限 社会保障号 七、主要仪器设备（检验项目）及其检定/校准一览表 检验项目 主要仪器设备 名称/型号/规格 技 术 指 标 检定/ 校准机构 有效 日期 自检/校项目 自检/校规范名称及编号 备注 （比对情况） 测量范围 准确度等级/不确定度 八、备案意见 当地质监站意见： 负责人签字： （公 章） 年 月 日 市质监站意见： 负责人签字： （公 章） 年 月 日 备案号 有效期 年 月 日至 年 月 日