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统筹医疗、生育保险申报流程 统筹医疗：单月24日之前把申报材料送到外企。） 门（急）诊报销：2009年1月1日后要刷卡联网看病，因无法联网而垫付的，需由外企申报。 门（急）诊大额医疗费报销标准 参保人员类别 起付标准（元） 报销比例 在职人员 不满45周岁 800 50% 年满45周岁 800 55% 退休人员 不满70周岁 700 60% 年满70周岁 650 70% “老工人” 600 95% （每年限额5000元，第一次报销1500元以上，第二次报销500元以上） 1、按要求把整理好的申报材料由本人、亲属、企业人事、快递送来都可以。 2、申报要求： （1）员工要填写外企报销清单明细，然后本人签字。 （2）医保证首页复印件。 （3）挂号单、篮联票据、清单明细、药费处方（要盖全额垫付章和本人提供没联网看病垫付说明书）。 （4）如是夜间急诊发生的费用要盖急诊章。 （5）如是医保卡消磁、丢失无法联网看病的需提供银行挂失单复印件。 （6）如是医院网络故障造成无法联网看病的需盖网络故障章和网络故障证明。 3、粘贴票据：A4纸粘12套票据（按日期顺序贴） 一套票据为：（1）篮联票据：上 （2）清单明细：中 （3）药费处方：下 （二）住院：参保人员在本市住院必须联网结费：（除特殊情况没联网以外，否则社保不予报销） 基本医疗保险住院费用支付的比例 就医医院级别 在职人员 退休人员 “老工人” 二、三级 85% 90% 95% 一级 90% 95% 97% 住院医疗费起付标准和最高支付限额 级别 次数 一级医院（元） 二级医院（元） 三级医院（元） 最高支付限额（元） 第一次住院 800 1100 1700 55000 第二次及以上住院 270 350 500 大额最高支付限额25万。（5.5万~25万报销比例为80%） 1、本年度第一次住院看病：带医保证、医保卡办理住院联网手续。 2、本年度第二次住院看病，第一次住院费用医院还没有和社保结算的情况下，要去和平社保办理住院手续。 3、参保人员本市住院由个人垫付住院费用的（因无法联网）有以下几种情况： （1）在单位或个人参保初始月住院，不能开具《资格确认书》而全额垫付住院医疗费的。 （2）节假日期间住院并出院，因未能开具《资格确认书》而全额垫付住院医疗费的。 （3）在塘沽区内的定点医院住院而全额垫付住院医疗费的。 （4）参保单位在年度中间发生中断缴费，连续中断缴费期限最长不超过三个月，在足额补缴应缴纳的医疗保险费后，中断缴费期间发生的全额垫付住院医疗费的。 4、异地安置参保人员个人垫付住院医疗费的： （1）异地安置参保人员在登记的医院住院，全额垫付住院医疗费的。 （2）异地安置参保人员在安置地内转诊住院，全额垫付住院医疗费的。 5、本市参保人员须转至北京友谊医院、北京阜外医院、北京协和医院住院的，由本市转诊转院责任医院开具证明，经分中心审批同意后，全额垫付住院医疗费的。 6、本市参保人员经报请市局医险处审批同意，并经业务处备案后转往外地住院，全额垫付住院医疗费的。 7、本市参保人员因出差、探亲及临时外出等在外地急症住院的，全额垫付住院医疗费的。（盖急症章） 8、全额垫付住院申报要求： （1）单月的24日之前把申报材料送到外企。 （2）申报本市全额垫付住院医疗费用提供以下材料： 篮联票据、汇总清单明细、诊断证明、出院小结、本次垫付原因说明、医保证复印件。 （3）申报外地全额垫付住院医疗费用提供以下材料： 有地市级以上财政部门监制章的票据、诊断证明（如是急诊要加盖急诊章）、出院小结、医保证复印件、异地安置证明、转诊转院材料、本次垫付原因说明。 （4）跨年度住院费用要分开结算，否则社保不不予报销。 9、因外伤住院的，提供本人书面的造成外伤的情况说明、所属单位的证明材料。 在家造成外伤的还要提供居住地居委会的证明材料。 （三）门诊特殊病：在就医医院办理门特登记，刷卡联网看病。 “门诊特殊病”与第一次住院起付线对照表 I类门诊特殊病起付线（元） II类门诊特殊病起付线（元） 第一次住院起付线（元） I类 1300 II类 1300 三级医院1700 I类 1300 II类 1300 二级医院1100 I类 1300 II类 1300 一级医院800 I类 1300 II类 1300 社区家庭病床660 1、分为两类七种：I类是指肾透析、肾移植术后抗排异治疗；恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗。II类是治糖尿病；肺心病；红斑狼疮；偏瘫；精神病。 四、生育保险：单月24日之前把申报材料送到外企。 和平社保地址：和平区新兴路13号天赐园8号楼底商 （一）生育保险登记： 1、妊娠登记：（参保女职工应在怀孕后84天内去和平社保