11小儿外科内镜诊疗技术申请书.DOCVIP

附件11 项目编号： 小儿外科内镜诊疗技术临床应用能力 技术审核申请书 申请单位: 主管部门: 申请日期: 内蒙古自治区医师协会制  填 写 说 明 一、医疗机构在填写申请书前，应仔细阅读国家卫生计生委印发的《小儿外科内镜诊疗技术管理规范》（2013年版）； 二、开展三级以上小儿外科内镜诊疗技术的医疗机构填报本申请书； 三、表格中所填人员须为取得执业资格，注册在本单位或正式聘用的人员； 四、本申请书应附如下资料： 1．医疗机构执业许可证副本、相关人员执业证书、职称证书、培训证书复印件（加盖公章）； 2．医院等级评审证书或省级卫生行政部门文件复印件； 3．近五年（2009年——2013年12月31日）开展小儿外科内镜诊疗技术临床应用详细情况 4. 小儿外科内镜诊疗技术临床应用操作规范及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）； 5. 与本项目相关的医疗器械汇总表及器械、药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章）； 五、本申请表填写的内容均为真实信息。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格； 六、本申请书一式3份（至少有1份原件），用A4纸打印，并于左侧装订成册，同时报电子文件至ice0601@邮箱。 一、医疗机构基本情况 医疗机构名称 医疗机构等级 级 等 医疗机构性质 □综合医院 □专科医院 □其它 编制床位 张 医疗机构主管部门 医疗机构联系人 联系电话（手机） 项目负责人 联系电话（手机） 地 址 邮政编码 电子邮箱 传 真 二、相关专业科室设置情况 申 请 项 目 四级小儿外科内镜诊疗技术 一、腹腔镜诊疗技术 □胸腔镜下支气管裂伤修补术 □胸腔镜下食道闭锁手术 □胸腔镜下食管贲门失驰缓症Heller术 □胸腔镜下气管食管瘘修补术 □胸腔镜下食管病变切除术 □胸腔镜下食管吻合术 □胸腔镜下选择性肺叶、肺段切除术 □胸腔镜下纵膈肿瘤切除术 □胸腔镜下先天性膈疝修补术 □胸腔镜下膈膨升膈肌折叠术 □胸腔镜下悬吊治疗叉状肋技术 二、腹腔镜诊疗技术 □腹腔镜下脾切除术 □腹腔镜下肝叶切除术 □腹腔镜下先天性膈疝修补术 □腹腔镜下膈膨升膈肌折叠术 □腹腔镜下食管裂孔疝修补术 □腹腔镜下食管贲门失驰缓症Heller术 □腹腔镜下Ladd手术 □腹腔镜下胆总管囊肿切除肝管空肠Roux-Y吻合术 □腹腔镜下胆道闭锁Kasai手术 □腹腔镜下长段型巨结肠手术 □腹腔镜下肛门直肠成形术 □腹腔镜下十二指肠吻合术 □腹腔镜下次全结肠切除术 □腹腔镜辅助肠闭锁肠吻合术 □腹腔镜下腹膜后肿物切除术 □腹腔镜下腹腔实性肿物切除术 □腹腔镜下胰腺假性囊肿内引流术 □腹腔镜胰十二指肠切除术 □腹腔镜下胰腺部分切除术 □腹腔镜下胰管空肠吻合术 □腹腔镜下胰腺坏死组织清除及引流术 □腹腔镜下门脉高压症贲门周围血管断流术 □腹腔镜下门脉高压症贲门胃底切除术 □腹腔镜下肾上腺全切或次全切除术 □腹腔镜下重复肾及输尿管切除术 □腹腔镜下肾全部或部分切除术 □腹腔镜下肾盂切开取石术 □腹腔镜下输尿管结石取石术 □腹腔镜下肾盂输尿管成形术 □腹腔镜下重复膀胱切除术 □腹腔镜下膀胱部分切除术 □腹腔镜下膀胱输尿管再植手术 □腹腔镜下膀胱颈成形术 □腹腔镜下膀胱颈悬吊术 □腹腔镜下结肠代膀胱术 □腹腔镜下前列腺囊切除术 三、腔镜下包虫病手术 □腔镜下包虫病手术 四、输尿管软镜检查（含活检、异物取出术）□输尿管软镜检查（含活检、异物取出术） 三级小儿外科内镜诊疗技术 一、胸腔镜诊疗技术 □胸腔镜下肺大泡切除术 □胸腔镜下肺叶楔形切除术 □胸腔镜下胃食管反流胃底折叠术 □胸腔镜下后纵膈囊肿切除术 □胸腔镜下纵膈病变活检术 □胸腔镜下Nuss漏斗胸矫治术 □胸腔镜下胸膜剥脱术