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PAGE PAGE 1 中华人民共和国出入境检验检疫 国际航行交通工具食品、饮用水供应申报单 编号： 申报单位（盖章） 联 系 人 联系电话 申报日期 交通工具名/航次 国 籍 泊 位 卫生许可证编号 有效期至 物 品 种 类 重 量（KGS） 物 品 种 类 重 量（KGS） 粮 食 肉 类 水 果 禽 蛋 蔬 菜 水 产 预包装食品 其 它 食 品 饮 用 水 申明： 是 否 以上食品均采购自正规合法的商场及市场。 □ □ 以上食品都经采购人员及验收人员进行质量检查，符合卫生要求。 □ □ 运送食品的车辆、容器都经清洗、消毒，卫生状况良好。 □ □ 从业人员均持有有效的健康证明且身体健康。 □ □ 对供饮用水的管道、龙头、流量计及连接管等设备进行经常性的 维护、清洗、消毒，目前卫生状况良好。 □ □ 经常接受检验检疫机关的卫生监督检验，最近一次的水质检验符合 国家卫生标准。 □ □ 供水前对连接管及龙头等进行清洗、消毒 □ □ 备注： 申报人郑重申明：本人被授权申报,上述填写内容属实。 签名：______________ 国际航行交通工具食品、饮用水供应清单 单位名称（盖章）： 编号： 食品名称 采 购 地 点 采购/ 供应日期 重量 卫生状况 采购人 验收人 粮食类（包括米、面、豆等） 蔬菜水果 禽 蛋 类 肉 类 食品名称 采 购 地 点 采购/ 供应日期 重量 卫生状况 采购人 验收人 水 产 预包装食品（包括饮料、烟、酒、罐头、饼干、方便食品、调味品等） 其他食品 饮用水 水源地点/供应地点 供应日期 重量 上次检验日期/结果 操作员 (不够填写可另加附页) 中华人民共和国出入境检验检疫 现场卫生监督笔录 （ ）检卫监字（ ）第 号 单位： 经济性质： 地址： 电话： 法人代表： 负责人： 卫生监督机构： 监督类别： 监督笔录： 卫生监督人员： 被监督单位 陪同人（签字）： 年 月 日 第一联存档，第二联交被监督单位。 中华人民共和国出入境检验检疫 卫生监督意见书 （ ）检卫监字（ ）第 号 单位： 经济性质： 法人代表/负责人： 地址： 电话：