卫生管理和卫生事业发展研究中心简报.docVIP

PAGE PAGE 8 卫生管理与卫生事业发展研究中心简报 2014年第2期 (总第35期) 湖北医药学院人文社重点科研究基地办公室编 2014年2月 本期内容 詹长春《城镇职工医疗保险重大疾病保障水平及支付方式研究》成果介绍 关于中国疾病负担的相关措施与政策建议 湖北省高等学校人文社科重点研究基地 湖 北 医 药 学 院 公 共 管 理 学 院 詹长春《城镇职工医疗保险重大疾病保障水平及支付方式研究》成果介绍 完善重大疾病医疗保障及支付方式的政策建议 一、加强制度的顶层设计，明确界定重大疾病的内涵 当前在我国城镇职工基本医疗保险实践中，无论是从国家层面还是省级层面对重大疾病的内涵还缺少统一设计和界定，从而造成参保职工看病就医的不公平性和待遇保障的不公平性。为能减少这些不公平性，同时，为能明确各补偿主体的责任范围、统一和规范实践操作，从国家层面或省级层面明确界定重大疾病的内涵，尤为迫切和重要。基于前文研究，本课题组建议： （1）门诊重大疾病按病种界定。将本研究所提出的15种疾病，即恶性肿瘤放化疗、高血压（II、III期）、糖尿病、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、精神病、慢性肝炎、肾功能衰竭尿毒症透析、白血病、器官移植抗排斥药治疗、冠心病、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、慢性肾炎、癫痫等纳入门诊大病统筹范围，全省各地甚至全国各地应全部实行。另外，全省各地当前已纳入统筹但又不在这15种疾病范围之中的门特和门慢疾病，应结合实情，量力实行。 （2）住院重大疾病按费用进行界定。本研究认为可将某地区灾难性卫生支出的起始点（即某地区家庭平均可支配收入的40%）作为该地区重大疾病的起始费用标准。即在一定时期内（通常指一年），当参保职工发生的住院医疗费用达到或超过当地家庭平均可支配收入的40%时，即可将其所患疾病视为住院重大疾病。在具体实行时，为了防止小病大医、普通疾病过度医疗也会使医疗费用达到灾难性卫生支出的起始点等违规行为的发生，可借鉴苏州太仓大病“再保险模式”的做法，设置个人自付费用的“起付线”，如太仓大病住院患者个人自付费用的“起付线”为1万元。 二、积极做好重大疾病二次补偿工作，努力提高保障水平 目前，全省多数地区对职工的补偿办法仅仅依据统一的补偿标准和支付比例执行，主要考虑单次医疗费用的高低，通过不同费用段设置不同的支付比例等提高职工实际保障水平。目前的主要结算办法虽然考虑了医疗费用的影响，但缺乏设置支付比例的科学依据，很少考虑职工的收入因素，使得部分低收入职工和高额医疗费用职工的医疗保障问题还没有得到有效的解决。有些地区已经意识到这问题，在基金许可的情况下，开展了重大疾病的二次补偿工作，这项工作是非常有意义的，真正起到医疗保险的互济功能，有利于解决大病患者经济负担过重的问题，但存在的问题是，二次补偿的额度较小，方式过于简单。 基于此，课题组建议，把二次补偿工作作为提高重大疾病医疗保障水平的重要工作来抓。具体思路是，在基金总量不变的情况下，可以适当降低基本医疗保险的资金支付，尤其要降低低费用的单次医疗费用的补偿比例，增加二次补偿基金，按照测算的合理补偿比，对低收入职工和高额医疗费用职工群体年终进行二次、甚至三次补偿。力争使重大疾病保障水平达到或接近适宜的保障水平标准（85%）。 三、加强与商业保险的合作，形成责任共担和利益共享的合作补偿机制 社会基本医疗保险和商业医疗保险均是重大疾病补偿机制中不可或缺的主体，与商业保险加强合作的优势在于：一是，能够充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约；二是，可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应；三是，可以利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医疗保险的经办效率。 在具体合作方式上，可采取向商业保险机构购买大病保险的方式，商业保险机构以保险合同形式承办城镇职工大病保险。具体操作上，可参照最近国家发改委、卫生部、人社部等六部委联合发布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》中的具体规定，即地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、支付范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加