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5. 各级人员如何落实核安全文化 D．2 针对一般人员的问题 我遵守了该遵守的程序了吗？ 我准备好处理意外情况了吗？ 出问题时，我会停下来思考思考吗？ 我在走捷径吗？ 我开展工作时能保持干净整洁、有条理吗？ 我报告自己最近发现的问题了吗？ 在发现他人不安全作业时我向他指出了吗？在他们在非常安全的作业条件下工作时，我提出表扬了吗？ 我真的明白我会如何导致严重后果吗？ 在交接班时，我确定下一班工作人员接手工作前完全知道了我所告诉他的安全问题了吗？ 谢 谢！ * * 4. 我们的反思 《任务移用单》：将4 号机1 号蒸发器的螺栓用于3 号机稳压器的组装 人孔螺栓替用 1、设备到货时，制造过程中的物项移用信息《任务移用单》未传递至接收方。 3、物项信息管理不足，信息录入不规范、 审核不严致使WAS 中必要信息未显示。 4、物项发放时，领用单位没有按照程序要求核对物项实体标识与WAS 描述的一致性，物项发放检查屏障失效。 5、3 号机稳压器前两次人孔关闭先决条件检查过程中，二三公司施工及两级QC ，公司QC3未按照程序的要求进行检查。三级QC 先决条件检查屏障失效。 6、二三公司发现物项错用之后，没有按照NCR 的流程进行处理，而是互换物项，导致3 号机稳压器人孔使用未经PSI 检查的螺栓。 7、PSI 检查工作过程中未按设备实体标识进行委托，导致16 根BL/010 螺栓两次PSI 检查。 为什么会发生？谁的责任？ 案例5 岭澳二期3号机稳压器人孔螺栓事件 4. 我们的反思 2009年12月9日 下午15：00时左右 GB廊道水基本 排净 12月10日打开 8JPU407VE验证： JPU出廊道后的 地埋套管的漏泄 09年11月2日 调试人员发现 JPU事故地段 可能存在漏点 09年11月3日 土建答复调试 事故地段 没问题 09年12月8日 发现跑水 案例6 岭澳二期GB廊道水淹事件 发生了什么？ 4. 我们的反思 为什么会发生？谁的责任？ JPU管道漏点 水淹事件 设计安全性考虑不周 供货、施工，导致现场系统可用逻辑失去合理性 施工，JPU管道周边的土方开挖后，造成了管道支墩的约束力减弱 调试，廊道液位巡检不到位 案例6 岭澳二期GB廊道水淹事件 4. 我们的反思 案例7 红沿河、阳江钢衬里错开孔事件 4. 我们的反思 两案例之间有何相同之处？ 两起事件的相同点： 几近相同的事件流程和原因。 相同贯穿件的孔洞。 （1RX钢衬里筒体第二层348#贯穿件） 放线标识不足以清晰、明确并能引起使用人员的关注，交底均存在疏漏。（PY项目人员看错标识、AA项目人员漏看标识，没有书面交底、交底内容不清晰） 人员不遵守程序。（QC未按要求进行检查、施工人员未执行相应流程） 案例7 红沿河、阳江钢衬里错开孔事件 4. 我们的反思 案例7 红沿河、阳江钢衬里错开孔事件 为什么会发生如此相同的事件？ 经验反馈。AA项目事件经验是否有效反馈到PY项目，为什么标识/交底不清可以引起两起同样事件？ 人因。为什么PY项目极具经验的施工人员发生了失误，经验能否保证不犯错？为什么在原因分析中均提及了人员思想麻痹/质量意识不高，有什么方法可以克服思想麻痹，提高员工质量意识？ 执行程序。为什么有程序却不遵守（书面交底、QC人员过程跟踪），QC人员未见证施工人员为什么能够进行下步操作？ QC人员数量。QC人员忙于其他工作是否可以成为不检查的理由，QC人员数量能否满足现场需要？ 目录 走出误区：何谓核安全文化 正确定位：核安全文化对我们有何意义 深入理解：如何践行核安全文化 知己知彼：我们的反思 知行合一：各级人员如何落实核安全文化 5. 各级人员如何落实核安全文化 菱镁铀矿 5. 各级人员如何落实核安全文化 对决策层和管理层的要求 —领导者应向公司内部承诺安全的重要性，让员工了解领导的意图和态度 —领导者和管理人员定期参加培训，尽可能与普通员工一齐参加，起到带头和督促的作用 —加强与员工的沟通，了解员工对安全态度的变化情况，鼓励员工与领导直接对话 5. 各级人员如何落实核安全文化 对决策层和管理层的要求 —信息在一级级向上传达的过程中容易被屏蔽掉，领导和经理们深入员工工作现场，获取关于员工工作状态的第一手资料尤为重要，合适时可形成记录 —领导者应对培训出席率给予高度重视，尤其是出现培训出席率下降时 —领导者支持监督人员的工作 —向学习型企业转变 5. 各级人员如何落实核安全文化 对普通员工的要求 —定期参加培训，条件允许时，也可运用考试答题的方式考察员工对培训内容的掌握情况；或在一定范围内开展竞赛、评比活动 —强化问责制，增强员工的责任承担意识，避免不遵守程序的现象发生 —对员工关注安全行为以及组织安全事件发生的行为给予适当奖励（物质奖励和精神奖励相结合