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PAGE －PAGE 3－ 工程招标代理机构信用评价申请表 机构名称： 证书编号： 证书有效时间： 申请评价时间： 黑龙江省住房和城乡建设厅制 填 表 说 明 1、本表适用于工程招标代理机构信用评价。 2、本表除签名、签字外，一律用计算机打印，不得涂改，纸张应为A４纸。 3、本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。 4、表二填写近一年公司承担过的主要工程招标代理项目。 5、表二、表三、表四栏目不足者可另附页。 6、兼营工程招标代理业务的单位，在本表中只填写从事工程招标代理工作的人员及机构的基本情况。 7、本表所列栏目按有关规定需附证明材料的，信用评价时必须携带。 企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明： 本企业此次填报的《工程招标代理机构信用评价申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次信用评价申请提供的材料如有虚假，本企业愿接受住建行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。 企业法定代表人签名： （公章） 年 月 日 一、工程招标代理机构基本情况 机构名称 成立时间 资格证书编号 资格等级 营业执照注册号 经济性质 开户银行及帐号 注册资金 详细地址 邮政编码 法定代表人 年龄 职称 电话 技术经济负责人 年龄 职称及注册资格 电话 企业实有人员： 人 具有中级以上职称或者工程建设类执业注册资格人员： 人； 其中：工程建设类执业注册人员： 人；注册造价工程师：　　 人 。 资格证书有效期 承担 业务 范围 主营： 兼营： 资金 及经 营情 况 资产总额： 万元 资本金： 万元 流动资金： 万元 所有者权益： 万元 营业利润： 万元 所得税： 万元 负债总额： 万元 利润总额： 万元 净利润： 万元 近一年内代理工程数量： 项；代理工程面积： 万平方米 近一年内代理招标的工程累计中标金额： 万元 二、近一年内承担过的主要招标代理项目 序号 项目名称 项目 编码 招标项 目类型 代理合同编号 及 项目负责人 委托单位 及 代理日期 工程 规模 （㎡） 中标人 中标金额（万元） 项目代理人员姓名 招标文件编制人： 招标文件审核人： 招标文件审定人： 招标文件编制人： 招标文件审核人： 招标文件审定人： 招标文件编制人： 招标文件审核人： 招标文件审定人： 招标文件编制人： 招标文件审核人： 招标文件审定人： 招标文件编制人: 招标文件审核人： 招标文件审定人： 三、代理机构工程建设类执业注册人员 序号 姓　名 出生 年月 是否 离退休 身份证号码 专 业 职称及 证书号 执业注册及 证书号 省招标代理专职人员 证书号 四、代理机构中级以上职称专职人员 序号 姓　名 出生 年月 是否 离退休 身份证号码 专 业 职称及 证书号 省招标代理专职人员 证书号 五、信用评价意见 工程招标代理机构申请意见 市（县）住建行政主管部门意见 法定代表人（签字）： （公章） 　年　　月　　日 负责人签字： （公章） 　 年　 月　 日 省招标代理机构信用评价委员会意见 负责人签字：　　　　　 　　　　　 　 　 年　 月　 日