平湖市科技计划项目申请表格.docVIP

平湖市科技计划项目申请表 项目名称： 申请单位： （盖章） 主管部门： 申请日期： 平湖市科学技术局 二○一二年制 填 报 说 明 1、凡申报平湖市科技计划项目，均需填写《平湖市科技计划项目申请表》,上报份数二份。 2、填表前，请先仔细阅读《平湖市科技计划与项目管理办法》有关规定。 3、申报重大、重点项目，须附项目可行性报告，项目可行性报告使用A4纸打印，于左侧装订整齐。可行性报告含以下内容： （1）项目的背景与意义； （2）国内外研究现状和发展趋势； （3）研究开发内容、关键技术和技术创新点； （4）预期目标（主要技术、经济效益指标，知识产权申请情况，应用或产业化前景）； （5）研究方案、技术路线、组织方式与课题分解； （6）计划进程安排； （7）经费预算（包括经费投入来源、支出预算）； （8）现有工作基础和条件（包括项目承担单位概况、研发基础条件，已承担项目实施情况，项目负责人和项目主要研发人员及财务负责人简介等）。 4、有关附件：申报单位法人登记证明（企业营业执照副本或事业单位登记证副本复印件，专利证书、新药证书、技术成果受让合同（协议书）、技术成果登记证明、产品生产许可证书、产品生产工艺环保证明、产品入网许可证等有关附件；属专利权受让的，应提交专利权受让合同、专利权转让公告副本；属专利实施许可的，应提交专利权实施许可合同、专利权实施许可合同备案证明；项目有产学研合作或技术合作开发的，须提供产学研合作或技术合作开发合同（协议）；上年度申报单位财务报表（资产负债表和损益表）等。 5、申请表各项内容，要实事求是，认真填写，表述要明确、打印，申报单位名称要按公章填写全称。 6、本申请表须由归口管理的主管部门（镇、街道和部门）审核签署推荐意见并盖章后报市科技局。 一、项目及申报单位情况 项 目 名 称 计 划 类 别 1、重大 2、重点 3、一般 行 业 分 类 1、工业 2、农业 3、教育医卫、社发 项目实施期 年 月至 年 月 项目承担单位 项目参加单位 项目联系人 姓名 职务 电话 手机 E－mail 申报单位情况 单位名称 详细地址 邮政编码 传真 组织机构代码 类别 1、事业 2、企业 3、其他 经济类型 1、国有 2、集体 3、私营 4、股份制 5、中外合资 6、外商独资 7、其他 企业规模 1、大型 2、中型 3、小型 科技企业 1、国家高新技术企业 2、省科技型企业 3、省农业科技企业 4、行业科创中心 5、其他 注册资金 万元 注册时间 年 月 上年职工平均人数 人 科技人员数 人 研发人员数 人 开户银行 银行帐号 上年资产总额 万元 上年主营业务收入 万元 上年利税总额 万元 其中上年利润总额 万元 上年技术开发费 万元 其中享受税前加计扣除政策 万元 二、项目负责人及项目组成员情况 项 目 负 责 人 姓名 身份证号码 联系电话 手机 E-mail 学历 学位 职称 工作单位 职务 联系地址及邮编 从事 专业 项 目 组 成 员 姓 名 出生年月 职称 专业 工作单位 本项目 分工 三、项目的背景与意义 四、项目主要内容（技术创新点，实施技术方案简介） 五、项目预期达到的主要技术、经济效益指标 六、项目实施期达到经济效益（万元） 新增产值 新增税金 新增利润 七、项目计划进度目标 起始年月 进度目标要求（每栏限80字） 至 至 至 至 至 至 八、项目经费（万元） 项目 总投资 资金来源 自筹 主管部门 配套 申请 科技经费 九、需增添的仪器及用途 名称及规格型号 数 量 单 价 金 额 资金来源 用途说明 十、承诺书 本单位承诺： 本申请书中所填写的内容和资料真实、有效，如存在弄虚作假和与事实相违背的内容，由本单位承担全部责任。 申报单位（盖章）　　　　 项目负责人签字： 单位负责人签字：　 　　　年　　月 　日 主管部门（镇、街道、部门）推荐意见： 负责人签字： 年 月 日 单位（盖章）