2013AAOS膝关节骨关节炎循证医学指引第二版.PDFVIP

2013 AAOS ：膝关节骨关节炎循证医学指南 （第二版） 摘要 《膝关节骨关节炎循证医学指南》（第二版），主要基于现有 科研和临床研究的系统评价而制定。该指南仅包括15 项推荐意见， 与2008 年AAOS 临床实践指南相比，二者分析汇总证据的方法有 所不同，第二版指南重新评估了5 年前第一版指南所遵循的证据。 本版指南不支持使用黏弹性补充疗法（viscosupplementation ） （如透明质酸钠等，编者注）治疗膝关节骨关节炎，此外，制定该 指南的工作组强调为明确膝关节骨关节炎的治疗需要更好的科学研 究。 总则 综合美国风湿病学会、美国家庭医师学会和美国物理治疗协会 的意见，美国骨科医师协会（AAOS ）最近颁布了第二版膝关节骨 关节炎循证医学指南。与2008 年AAOS 临床实践指南不同的是其 包括15 项推荐意见，这是因为两版指南分析汇总证据的方法有所不 同，第二版指南重新评估了5 年前第一版指南所遵循的证据。 第一版AAOS 指南所遵循的证据来源于三个方面：美国医疗保 健研究和质量管理局的证据报告——原发和继发的膝关节骨关节炎 治疗指南，骨性关节炎研究协会的国际指南和Cochrane 数据库中 的系统回顾。正如很多AAOS 会员和其他行业代表注意到的，原来 的指南与AAOS 对现有证据进行独立分析的标准不同。 AAOS 不再依赖于以往系统评价对证据的分析，因为其纳入的 研究存在明显的差异，可增加潜在的偏倚，并且这些系统评价在临 床的适应范围也存在差异。Sharma 等在关节置换的Meta 分析中强 调了这一现象。出于以上考虑，AAOS 主任委员授权加快相关指南 的更新。 当前工作组采用2008 年指南推荐的医学主题词（Mesh）来进 行系统回顾分析。纳入标准与第一版有明显的区别。首先本次纳入 的研究要求至少要有30 例样本，这样可以排除那些小样本、低效应 的临床研究，同时也能减少发表偏倚。此外还要求纳入研究随访期 至少4 周，那些报道治疗后两周可能带来潜在临床效果的研究没有 纳入本次系统回顾分析。 本研究回顾了超过10000 篇独立文献，AAOS 使用最佳证据合 成来进行循证医学证据分析，这是指所有符合纳入标准的研究都被 仔细解读，只有那些最高循证医学等级的有效研究才能进入meta 分析和网络meta 分析。 完成上述系统分析后形成第二版膝关节骨关节炎临床实践指南 （CPG ）初稿，经过最广泛的同行专家审查后形成AAOS 临床实践 指南（CPG ）。代表着各个专业的16 位同行审稿人都一丝不苟地 对样稿给予了相关建议，根据他们的建设性专业意见对指南进行了 针对性的重大修改。 例如，针对某项治疗样稿仅仅指出临床上是否有效，而没有分 析是否可能有害。原指南对某些治疗的意见是“不推荐”，但其实“不 推荐”可能暗示“有害”。本工作组采纳了此建议后重新组织语言，本 指南中包括四条“不推荐” （第3A、6、9 和12 条推荐）和两条“不建 议” （第5 和11 条推荐），这都是暗示该条款临床有效性的证据不 足。 2013 版指南与2008 版最大的区别在于不支持使用粘度补充剂 治疗膝关节骨关节炎。2008 版中认为透明质酸治疗疗效不确定，新 版则强烈不建议使用透明质酸（第9 条推荐），这也是AAOS 为如 此快速更新临床治疗指南的原因。 第二版中该条款写到“对有症状的膝关节骨关节炎患者，我们不 建议使用透明质酸”，本工作组能够理解该条建议对临床治疗所带来 的理念冲击，但循证医学证据并不支持黏弹性补充疗法。 尽管很多研究表明，与对照组相比，使用高分子量透明质酸治 疗OA 的效果有统计学差异，但该差异达不到最小临床意义变化值 （MCII）标准，因此不具有临床差异。AAOS 认为最小临床意义变 化值是评估这类研究的最佳方法，因此我们分析了14 篇采用最小临 床意义变化值来衡量粘度补充治疗法的高、中质量研究，均未发现 该治疗方法具有临床显著性差异。 综上所述，如同其他系统回顾所强调，不支持粘度补充治疗方 法的研究较那些支持粘度补充治疗方法的研究更难发表，因此关于 粘度补充治疗法的相关研究有较明显的发表者偏差。 尽管对阳性结果的研究有明显的发表偏差，但如果以最小临床 意义变化值（MCII）为标准的话，目前研究仍不能表明关节腔内注 射透明