肺结核患者健康管理服务规范—国家基本公共卫生服务规范服务.DOCVIP

肺结核患者健康管理服务规范 —国家基本公共卫生服务规范 一、服务对象 辖区内确诊的肺结核患者。 二、服务内容 （一）筛查及推介转诊 对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2 周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上 ，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。 （二）第一次入户随访 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在 72 小时内访视患者，具体内容如下： （1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。 （2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。 （3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。 （4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。 若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。 （三）督导服药和随访管理 1. 督导服药 （1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。 （2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。 2. 随访评估 对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录 1 次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。 （1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2 周内主动随访转诊情况。 （2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。 3.分类干预 （1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。 （2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。 （3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2 周内随访。 （4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。 （四）结案评估 当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。 三、服务流程 ●推介转诊至结核病定点医疗机构进行结核病检查。●填写 ●推介转诊至结核病定点医疗机构进行结核病检查。 ●填写“双向转诊单” ●1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医 。 如发现以下症状或体征 ： 1 慢性咳嗽 、咳痰 ≥2 周 ； 2咯血、血痰 ； 3其他：发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦≥2周。 辖区内前来就诊的居民或患者 图 1 肺结核患者筛查与推介转诊流程图 ●7 ●72 小时内访视患者 1、确定督导人员 ，督导人员优先为医务人员 ，也可为患者家属 。若选择家属 ，则须对家属进行培训 。与患者确定服药地点和服药时间 ，按照化疗方案 ，告知督导服药人员服药记录卡的填写方法 、取药时间和地点 ，提醒患者按时取药和复诊 。 2、对患者的居住环境进行评估 ，告诉患者及家属做好防护工 作 ，防止传染 。 3、对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育 。 4、告诉患者出现异常时及时就诊 。 5、72 小时内2 次访视均未见到患者 ，则将访视结果向专业机构报告 。 接到上级专业机构 接到上级专业机构管理肺结核患者通知 图 2 肺结核患者第一次入户随访流程图 1、检查有无危急情况·患者是否有意识改变？· 1、检查有无危急情况 ·患者是否有意识改变？ ·是否有呼吸困难 ？ ·是否有紫绀？ ·是否咯血？ ·心悸气急吗？ ·胸痛胸闷吗？ ·刺激性的干咳吗？ ·出现少尿无尿吗？ ·是否有严重的皮疹？ ·是否视物模糊 ？ ·是否皮肤瘙痒、皮疹 2.、其他不能处理的危险疾病 3、检查有无其它疾病 有，按其它疾病诊疗规范处理 无药物不良反应 、无并发症或原有并发症无加重 · 评估上次随访到此次随访期间症状 · 评估并存的临床症状及用药史 · 评估并记录最近一次各项检查结果 · 评估患者生活方式 ，包括吸烟 、饮酒 ·评估患者服药情况 根根据评估结果据评估结果进行分类干预·告诉所