医疗机构校验申请（新表）.docVIP

医疗机构校验申请书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） （主要负责人） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验审核时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、表2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表2-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、表2服务对象：填写要求同4。 6、表2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7、表3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 8、表3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样 9、表3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、表4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、表4管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、表4康复人员 指从事运动治疗、人业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、表5 普通设备 按医疗设备基本标准中的医疗设备标准逐项目填写。 14、表5-6 出院者平均住院日计算公式。 出院者占用总床日数 出院人数 15、表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 16、表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等住院费用。 17、表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 住院者平均住院日 表1 医疗机构简况 医疗机构名称： 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 （1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （3） 隶属关系 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ 5 ） 主管单位名称：长垣县卫生局 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会＋境外人员 （ 1 ） 医疗机构地址： 电 话： 传