医院评审申请书（二级医院）.docVIP

PAGE 9 - 编号________ 医院评审申请书 （二级医院） 医院名称______________________ 执业许可证号_______________________ 医院地址______________________ 邮政编码______________________ 南通市卫生局 填表说明： 1、本申请书由申请评审的医院填写。 2、申请书内的表格如填不下，可按格式制表另附。 3、申请书中凡属年统计资料，如无特别说明以前1年统计数据为准。 4、凡表中注有：有、无、是、否等，请在所选目标上打钩。 5、人员编制以当年实际人员编制数为准。 6、编制床位（经卫生行政部门批准的床位数）与实际开放床位数不一致时取高值。 7、所填统计数字、资料，请各单位保留原始资料，以备审查。 医院评审申请书 医院名称（签章）_________________ 隶属关系__________________ 医院地址_________________________ 邮政编码__________________ 医院机构代码_____________________ 执业许可证号______________ 医院类别_________________________ 医院性质__________________ 医院原等级_______________________ 初评时间__________________ 调研评估时间_____________________ 拟申报等次________________ 医院电话______________传真_____________ E-mail_______________ 医院院长______________办公电话____________手机_______________ 根据《江苏省医院评价标准与细则》，我院经过认真准备与自我评估，目前条件成熟，所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请进行医院等次评审。 医院院长（签名）： 申报日期： 联 系 人： 联系电话： 市评审委员会办公室意见：1、同意受理，2、不同意受理。 不同意受理的原因：1、资料不全；2、无自评报告或自评不合格；3、周期内复核评价不合格且整改期限未到；4、新建或改组后未到3年；5、材料不真实；6、撤销原等次或评审结论不合格未满3年。 评审委员会办公室盖章： 年 月 日 A、基本情况 一、床位设置 编制总床位________张，实际开放床位__________张； 急诊观察床位______张，应急时可增加床位______张； 特需服务床位______张，其他床位______________张。 二、建筑设施 医院占地面积________㎡，建筑总面积________㎡； 业务用房面积________㎡，其中： 门诊用房建筑面积________㎡， 住院用房建筑面积________㎡， 平均每床建筑面积________㎡， 平均每床净使用面积______㎡。 三、人员配置 （一）员工总数______人，床位与员工比______，床位与护士比______， 实际开放床位与护士比______。 （二）卫生技术人员总数________人，卫技人员占员工总数______%。 1、医师________人，其中未取得执业许可________人； 2、护理人员________人，其中未取得执业许可________人； 3、医技人员：⑴检验人员________人，⑵放射人员________人， ⑶药剂人员________人，⑷其他医技人员______人；（三）其他专业技术人员________人，其中： 1、 ________人， 2、 ________人。 （四）管理人员______人，其中：业务管理_____人，行政管理_____人。 （五）工勤人员______人（社会化服务：是、否，全部、部分）。 （六）卫技人员梯队结构： 类别 主任医、护、技师 副主任医、护、技师 主治医、护、技师 医、护、技师 医、护、技士 合计数 占卫技人员总数比重% 每张床占有数 医师数 护理人员数 医技人员数 合计数 占卫技人员总数比重% 床位数取编制床位或实际开放床位最高值。 四、科室设置 （一）职能科室设置情况 科室 主任 性别 年龄 职称 学历 任现职年限 科室人数 备注 （二）一级临床科室设置 科室 主任 性别 年龄 职称 学历 任现职年限 科室人数 床位 （三）医技科室设置 科室 主任 性别 年龄 职称 学历 任现职年限 科室人数 备注 （